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急性心肌梗死
注:此为通俗版点此进入专业版

什么是急性心肌梗死?

  • 急性心肌梗死是一种常见的心脏病

  • 为心脏供血的血管称为冠状动脉,其分支几乎环绕心脏一周,恰似一顶王冠。冠状动脉的任何一处或多处出现闭塞时,会导致心脏本身的血供减少,导致心肌坏死,我们称之为“急性心肌梗死”。

  • 急性心肌梗死的主要症状是剧烈胸痛(压榨样)、大量出汗、胸闷气短、濒死及恐惧感,还可能出现发热、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难咳嗽、恶心、呕吐、上腹胀痛等症状。

  • 急性心肌梗死的救治需争分夺秒——“时间就是心肌”。一旦出现心肌梗死症状,需要根据病情选择合理、舒适的体位,避免用力活动,并在他人帮助下尽快前往医院救治或拔打120急救电话。治疗原则是挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,保护心脏功能,及时处理各种并发症。

  • 心肌梗死的常见并发症有心律失常急性心力衰竭心源性休克等,致死率高。

  • 如果急性心肌梗死在发生后得到及时治疗,可以减少心肌坏死面积,减少并发症,提高存活率。

你需要到哪个科室就诊?

急诊科、心血管内科或内科

为什么会得急性心肌梗死?

急性心肌梗死的基本病因是为心脏供血的血管发生了堵塞,导致心肌细胞缺血缺氧坏死。

  • 急性心肌梗死的常见诱因有:

    • 过重的体力劳动或体育活动,比如负重登楼、长时间打篮球或踢足球等。

    • 便秘时,用力排便。

    • 激动、紧张、愤怒等剧烈的情绪变化。

    • 暴饮暴食,比如进食了大量高脂肪高热量的食物。

    • 突然的寒冷刺激。

    • 大量饮酒和吸烟。

  • 急性心肌梗死的好发人群:

    • 年龄较大的人,如55岁上的男性和65岁以上的女性。

    • 有“四高”(血压高、血糖高、血脂高、血尿酸高)的人。

    • 经常吸烟的人。

    • 缺乏体育锻炼的人。

    • 不健康饮食的人。

    • 肥胖的人。

    • 有心脏病或中风家族史的人。

    • 患有高血压、先兆子痫或糖尿病的孕妇。

怎么知道得了急性心肌梗死?

约半数以上的急性心肌梗死患者,在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心慌、气急、烦躁等症状,发病时会有以下症状:

  • 典型症状

    • 突然发作的剧烈胸痛,休息和含服硝酸甘油不能缓解,持续时间多超过半小时。

    • 烦躁不安。

    • 大量出汗。

    • 恐惧或濒死感。

    • 发热。

  • 其他症状

    • 颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛。

    • 上腹部疼痛。

    • 恶心、呕吐、腹胀等。

    • 意识障碍

    • 心悸、胸闷、头晕

有些患者的疼痛首先不出现在胸部,而是出现在下颌、颈部或上腹部,千万不能忽视。还有少数患者发病时无疼痛,一开始即出现休克心力衰竭的症状。

心力衰竭、休克等并发症可在起病的最初几小时内发生,也可在发病数日后发生,主要表现有:

心力衰竭:呼吸困难、咳嗽、发绀(指、口唇、鼻尖、舌、面颊部呈青紫色)、烦躁不安、咳粉红色或白色泡沫痰等。

休克:面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安或表情淡漠、尿量减少等。

需要做哪些检查来确诊急性心肌梗死?

当出现类似急性心肌梗死的症状时,医生会为你做心电图、血液检查、胸部X线、心脏超声和冠状动脉造影等检查。

  • 心电图检查

    心电图不但能帮助医生直接诊断急性心肌梗死,还可以确定心肌梗死的位置、范围。心电图在急性心肌梗死发病期间会有动态的持续变化,因此医生可能会多次为你做这项检查,以便于对比。

  • 血液检查

  • 胸部X线

    胸部X线检查可以发现有无肺瘀血和其他肺部病变,有利于医生评估病情。

  • 心脏超声

    心脏超声可以方便而安全地了解心室壁的运动和左心室功能,还可以帮助医生判断是否有室壁瘤乳头肌断裂心包积液室间隔穿孔等并发症。

  • 放射性核素检查

    • 单光子发射计算机断层显像(SPECT)可用于评估室壁运动、室壁厚度和心脏整体功能。

    • 正电子发射计算机断层扫描(PET)可观察心肌的代谢变化,是目前唯一能直接评价心肌存活性的影像技术。但不作为冠心病确诊的主要手段。

  • 冠状动脉造影

    冠状动脉造影是明确冠状动脉病变情况的主要方法,也是最准确了解冠状动脉病变的手段,能提供详细的血管信息,可明确诊断、指导治疗和评价预后。

  • 其他检查

    冠脉内超声显像和光学相干断层显像可以准确发现斑块分布、性质、大小和有否斑块破溃及血栓形成等腔内影像信息。

医生是怎么诊断急性心肌梗死的?

根据典型的临床表现,结合特征性的心电图改变、实验室检查以及造影检查结果,并排除其他疾病后即可确诊。

  • 典型症状

    突然出现剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛,伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感,或出现心律失常、低血压和休克、心力衰竭等表现。

  • 心电图出现特异性异常表现

    • ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

    • 宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。

    • T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

    • 在背向MI区的导联则出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

  • 心肌坏死血清生物标志物异常升高

    肌红蛋白、肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶均升高,但出现峰值的时间不同。

  • 冠状动脉造影异常

    显示有单支或多支冠状动脉血管出现梗阻性病变。

急性心肌梗死需要和哪些疾病区别?

心绞痛主动脉夹层、急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎等疾病与急性心肌梗死有着相似的症状,因此在出现胸痛、上腹痛、面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安等症状时,不要自行诊断和用药,应该及时到医院就诊,医生可以通过心电图、心肌标志物、心脏超声等检查,做出诊断。

怎么治疗急性心肌梗死?

治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能。治疗方法包括一般治疗、解除疼痛、抗血小板治疗、抗凝治疗、心肌再灌注治疗等,必要时还需要做冠脉旁路移植术治疗。

一般治疗

  • 休息

    需要绝对卧床休息,保持环境安静,减少紧张和焦虑。

  • 心电监测

    • 在监护室进行心电图、血压和呼吸的监测,密切观察心律心率、血压和心功能的变化。必要时会用到除颤仪。

    • 出现严重心力衰竭时,还需监测肺毛细血管压和静脉压。

  • 吸氧

    出现呼吸困难和血氧饱和度降低时,需要吸氧。

  • 护理

    住院12小时内卧床休息,若无并发症,24小时内可适当在床上活动肢体;若无低血压,第3天就可在病房内走动;发病后第4~5天,可以在医生指导下逐步增加活动。

  • 建立静脉通道

    目的是保持给药途径畅通,方便给药。

解除疼痛

开通闭塞血管,恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法,在血管介入治疗前可选用下列药物解除疼痛。

  • 吗啡哌替啶

    可减轻交感神经过度兴奋和濒死感,缓解疼痛。

  • 硝酸酯类药物

    可以扩张冠状动脉以及周围静脉,增加冠脉的血流量,能有缓解疼痛、控制病情进展、缩小梗死范围、降低死亡风险。

  • β受体拮抗剂

    可以缩小心肌梗死的范围,改善病情。常用的药物有阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等。

抗血小板治疗

抗凝治疗

  • 所有急性心肌梗死(AMI)患者都应在抗血小板治疗的基础上联合抗凝治疗,除非有禁忌证。

  • 抗凝治疗是为了维持血管通畅,预防深静脉、肺动脉和心室内血栓形成。

  • 常用的药物有普通肝素、伊诺肝素、达肝素钠等。

再灌注治疗

  • 治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和溶栓治疗。

  • 再灌注治疗的目的是使失去血液灌注的心肌重新得到动脉血的灌注。需要在诊断后尽快进行,以使濒临坏死的心肌得以存活,缩小坏死范围。再灌注治疗能改善病情,有利于治疗和预后。

紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)

  • 溶栓治疗无效或介入治疗失败,且有手术指征的患者,可能需要在6~8小时内接受紧急冠脉旁路移植术,但其病死率比择期冠脉旁路移植术高。

其他治疗

  • 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂:可降低血压,减轻心脏压力,还有助于减缓心肌的进一步损伤。常用的药物有卡托普利依那普利氯沙坦缬沙坦等。

  • 调脂治疗:可以控制或降低血液中的胆固醇,降低再次发生心脏病或中风的概率。常用的药物有阿托伐他汀钙辛伐他汀、瑞舒伐他汀钙等。

  • 抗心律失常治疗:常用的治疗方法有电除颤、电复律和药物治疗。

  • 抗休克治疗:包括补充血容量、使用升压药和血管扩张剂等,可以遏止病情发展,有助于改善预后。

  • 抗心力衰竭治疗:可能会使用血管扩张剂和利尿剂,减轻心脏的负担,改善症状。

家庭康复治疗

在医院度过急性期后,如果病情平稳、没有并发症,可以回家进行康复治疗。

  • 家庭治疗期间应该按时服药,定期复诊,保持排便通畅。

  • 根据医生的具体建议,进行适度的活动。

  • 避免情绪激动和过度劳累,戒烟限酒,每餐不要吃得过饱。

急性心肌梗死有哪些危害?

  • 急性心肌梗死是一种极危重病,发作时会出现剧烈疼痛,并伴有濒死感及压榨感,会严重影响患者的正常生活和情绪。

  • 急性心肌梗死可引起恶性心律失常、急性心力衰竭、急性心源性休克、乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤等并发症,严重时可危及生命。

治疗后的效果怎么样?

急性心肌梗死的预后与梗死范围、侧支循环情况和治疗是否及时有关。

  • 急性心肌梗死并发严重心律失常、心力衰竭、心脏破裂或休克等并发症时,病死率很高,死亡多发生在第1周内,尤其是在发病的数小时内。

  • 急性期住院病死率在过去一般为30%左右,采用监护治疗后降至15%左右,采用溶栓治疗后病死率降至8%左右,入院90分钟内进行介入治疗后,病死率可降至4%左右。

  • 医疗条件差的地区,即使患者发病后很快住院,病死率也很高。

怎么预防急性心肌梗死?

一级预防

是指在正常人群中预防动脉粥样硬化和冠心病。生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石,主要包括健康饮食、锻炼身体、戒烟、控制心理压力和控制体重等。其次,还要积极控制血糖、血压和血脂等。

  • 生活方式干预

    • 合理膳食:每天摄入适量蔬菜、水果,每日饮水量至少1200ml;避免频繁饮酒,减少钠盐摄入。

    • 戒烟,并避免“二手烟”。

    • 规律运动:每天坚持至少30分钟以上有氧运动;每周进行至少2次抗阻力训练(如负重训练),每次每种运动重复10~15次。

    • 保持理想体重。

    • 重视心理障碍:出现焦虑和抑郁等明显负面情绪时,应该及时寻求心理疏导,必要时可在医生指导下服用药物。

  • 药物预防

    定期到医院检查,以了解自己的血压、血糖、血脂水平,如有异常,需在医生指导下进行控制。

二级预防

是指对已经出现过冠心病或心肌梗死的患者群体,应预防再次出现梗死和其他心血管病变。

  • 非药物干预

    • 戒烟、限酒。

    • 运动:出院前作运动耐量评估,并制订个体化体力运动方案。病情稳定的患者,建议每日进行30~60分钟中等强度的有氧运动(例如快步行走等),每周至少坚持5天。

    • 控制体重:通过控制饮食和增加运动将体重指数控制在合理水平。

    • 情绪管理:调整心态,必要时可寻求医生帮助。

  • 使用药物

    • 使用抗血小板药物:可在医生指导下长期服用阿司匹林或氯吡格雷等药物,以减缓血栓形成,避免心肌梗死。

    • 使用β受体阻断药:可根据个体情况,在医生指导下使用,可以减慢心率和心排出量,降低心肌耗氧量,预防心绞痛、心律失常等情况。

  • 控制心血管危险因素

    • 控制血压:生活方式改善被视为降压治疗的基石。日常生活中应定期自行测量血压,将血压控制于<140/90mmHg,合并糖尿病或慢性肾病的患者应将血压控制于<130/80mmHg。

    • 调脂治疗:需要在医生指导下坚持使用他汀类药物,降低或控制血脂。

    • 控制血糖:可使用降糖药物,并自行检测空腹和餐后血糖,尽量将血糖控制在正常范围。

概述

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常休克心力衰竭,常可危及生命。本病在欧美最常见,美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势,每年新发至少50万,现患至少200万。

病因

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上,由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂,血中的血小板在破裂的斑块表面聚集,形成血块(血栓),突然阻塞冠状动脉管腔,导致心肌缺血坏死;另外,心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死,常见的诱因如下:
1.过劳 
过重的体力劳动,尤其是负重登楼,过度体育活动,连续紧张劳累等,都可使心脏负担加重,心肌需氧量突然增加,而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄,不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂,导致急性心肌梗死。
2.激动
由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。
3.暴饮暴食 
不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后,血脂浓度突然升高,导致血黏稠度增加,血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓,引起急性心肌梗死。
4.寒冷刺激
突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此,冠心病患者要十分注意防寒保暖,冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。
5.便秘 
便秘在老年人当中十分常见。临床上,因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视,要保持大便通畅。
6.吸烟、大量饮酒
吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

临床表现

约半数以上的急性心肌梗死患者,在起病前1~2天或1~2周有前驱症状,最常见的是原有的心绞痛加重,发作时间延长,或对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者,突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括:
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能缓解,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
2.少数患者无疼痛
一开始即表现为休克或急性心力衰竭
3.部分患者疼痛位于上腹部
可能误诊为胃穿孔急性胰腺炎急腹症;少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛,易误诊。
4.神志障碍
可见于高龄患者。
5.全身症状
难以形容的不适、发热
6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐腹胀等,下壁心肌梗死患者更常见。
7.心律失常
见于75%~95%患者,发生在起病的1~2周内,以24小时内多见,前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭,在起病的最初几小时内易发生,也可在发病数日后发生,表现为呼吸困难咳嗽、发绀、烦躁等症状。
9.低血压、休克
急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压,大面积心肌梗死(梗死面积大于40%)时心排血量急剧减少,可引起心源性休克,收缩压<80mmHg,面色苍白,皮肤湿冷,烦躁不安或神志淡漠,心率增快,尿量减少(<20ml/h)。

检查

1.心电图
特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
2.心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3~6小时开始增高,CK-MB于3~4d恢复正常,肌钙蛋白于11~14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差,目前已很少应用。
3.检测心肌坏死血清生物标志物
采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂,可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断,被越来越多的应用。
4.其他
细胞数增多,中性粒细胞数增多,嗜酸性粒细胞数减少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白轻链增高。

诊断

根据典型的临床表现,特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化,可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死;心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死(过去称非Q波梗死)。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常,也要想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。

并发症

1.心脏破裂
常发生在心肌梗死后1~2周内,好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性,心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用,导致心壁破裂,心室内血液进入心包,造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂,左心室血液流入右心室,可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂,可引起急性二尖瓣关闭不全,导致急性左心衰竭。
2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期
由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下,局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全
3.附壁血栓形成
多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙,室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化,少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。
4.心律失常
多发生在发病早期,也可在发病1~2周内发生,以室性早搏多见,可发生室性心动过速心室颤动,导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期,多可恢复,少数需永久起搏器治疗。
5.心力衰竭和心源性休克
可见于发病早期,也可于发病数天后出现,详见临床表现部分。
6.心肌梗死后综合征
一般在急性心肌梗死后2~3周或数月内发生,表现为心包炎胸膜炎、或肺炎,有发热、胸痛等症状,可反复发生,可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原过敏反应。

治疗

急性心肌梗死发病突然,应及早发现,及早治疗,并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,保护心脏功能,及时处理各种并发症。
1.监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1~3天;吸氧;持续心电监护,观察心率、心律变化及血压和呼吸,低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。
2.镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂,也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服。
3.调整血容量
入院后尽快建立静脉通道,前3天缓慢补液,注意出入量平衡。
4.再灌注治疗,缩小梗死面积
再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉,恢复血流,可缩小心肌梗死面积,减少死亡。越早使冠状动脉再通,患者获益越大。“时间就是心肌,时间就是生命”。因此,对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断,并尽快做出再灌注治疗的策略。
(1)直接冠状动脉介入治疗(PCI)
在有急诊PCI条件的医院,在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下,对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗,球囊扩张使冠状动脉再通,必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此,急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。
(2)溶栓治疗
如无急诊PCI治疗条件,或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时,若患者无溶栓治疗禁忌证,对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等,静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。
非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。
5.药物治疗
持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油。所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林,置入药物支架患者应服用氯吡格雷一年,未置入支架患者可服用一月。应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3~5天。对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂。对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂(ACEI),对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。对β受体阻滞剂有禁忌证(如支气管痉挛)而患者持续有缺血或心房颤动心房扑动伴快速心室率,而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下,可给予维拉帕米或地尔硫卓。所有患者均应给与他汀类药物
6.抗心律失常 
偶发室性早搏可严密观察,不需用药;频发室性早搏或室性心动过速(室速)时,立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴;效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时,尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常,可用阿托品肌肉注射或静脉注射;Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞时,可安置临时起搏器。室上性心律失常:房性早搏不需特殊处理,阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者,应直流电同步电转复。
7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗 
肺水肿时应吸氧,静脉注射吗啡、速尿,静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注,如能维持血压,可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI,若冠状动脉造影病变不适于PCI,应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。
8.出院前评估及出院后生活与工作安排 
出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查,发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常,了解心功能,从而估计预后,决定是否需血管重建治疗,并指导出院后活动量。
出院后2~3个月,可酌情恢复部分工作或轻工作,以后,部分患者可恢复全天工作,但要避免过劳或过度紧张。
9.家庭康复治疗
急性心肌梗死患者,在医院度过了急性期后,对病情平稳、无并发症的患者,医生会允许其回家进行康复治疗。
(1)按时服药,定期复诊;保持大便通畅;坚持适度体育锻炼。
(2)不要情绪激动和过度劳累;戒烟限酒和避免吃得过饱。
在上述原则中,坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后,1~2个月心肌坏死已愈合。此时促进体力恢复,增加心脏侧支循环,改善心肌功能,减少复发及危险因素,是康复治疗的目的。应做到:①选择适宜运动方式和方法  在医生指导下,根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等,选择能够坚持的项目,如步行、打太极拳等。②掌握好运动量,是一个关键问题  运动量必须与医生协商决定,运动量过小,尽管比不运动好,但起不到应有作用;过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作,应立即终止运动。③运动量增加要循序渐进  尤其出院早期运动量一定要适当,根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。需要再次强调的是,心肌梗死后每个患者的情况都不相同,运动康复必须个体化,必须在医生指导下进行,并应有家属陪伴进行。

预后

急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内,尤其1~2小时内,相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外,还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上,广泛采用监护治疗后降至15%左右,近年来应用直接PCI后降至4%~6%。

预防

心肌梗死后必须做好二级预防,预防心肌梗死再发。患者应采用合理膳食(低脂肪、低胆固醇饮食),戒烟、限酒,适度运动,心态平衡。坚持服用抗血小板药物(如阿司匹林)、β阻滞剂,他汀类调脂药及ACEI制剂,控制高血压糖尿病等危险因素,定期复查。
对公众及冠心病患者应普及有关心肌梗死知识,预防心肌梗死发生,万一发生能早期诊断,及时治疗。除上述二级预防所述各项内容外,在日常生活中还要注意以下几点:
1.避免过度劳累
尤其避免搬抬过重的物品。在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死。
2.放松精神
愉快生活,对任何事情要能泰然处之。
3.洗澡时要特别注意
不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当,洗澡时间不宜过长,冠心病程度较严重的患者洗澡时,应在他人帮助下进行。
4.气候变化时要当心
在严寒或强冷空气影响下,冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时,冠心病患者要注意保暖或适当防护。
5.要懂得和识别心肌梗死的先兆症状并给予及时处理
心肌梗死患者约70%有先兆症状,主要表现为:
(1)既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛,或原有心绞痛的患者发作突然明显加重,或无诱因自发发作;  
(2)心绞痛性质较以往发生改变、时间延长,使用硝酸甘油不易缓解;  
(3)疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓或过速;
(4)心绞痛发作时伴气短、呼吸困难; 
(5)冠心病患者或老年人突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应想到心肌梗死的可能性。
上述症状一旦发生,必须认真对待,患者首先应卧床,保持安静,避免精神过度紧张;舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油,若不缓解,5分钟后可再含服一片。心绞痛缓解后去医院就诊。若胸痛20分钟不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥,应呼叫救护车送往医院。

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急性心肌梗死如何治疗?

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