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酮症酸中毒
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什么是酮症酸中毒?

你需要到哪个科室就诊?

内分泌科、急诊科

为什么会得酮症酸中毒?

酮症酸中毒是因为体内胰岛素不足或者其他原因导致体内糖分供应不足时,脂肪作为主要供能物质,脂肪的分解增多,脂肪的分解产物产物——酮体在血液内积蓄,造成酸中毒。

  • 糖尿病酮症酸中毒

    糖尿病患者因某些诱因,比如急性感染、突然中断治疗、饮食不当(食品过甜、酗酒等)、肠疾病(呕吐腹泻等)、肌梗死、创伤精神刺激等造成体内胰岛素相对不足或作用减弱,糖分无法充分供能,导致酮体积蓄,造成酮症酸中毒

  • 饥饿性酮症酸中毒

    正常人或者糖尿病患者严重饥饿时,体内的得能量主要由脂肪供给,造成脂肪的分解产物——酮体增多,造成酸中毒。

  • 酒精性酮症酸中毒

    大量饮酒时,可抑制体内葡萄萄的生成,造成酮体大量生成积蓄,造成酸中毒。

怎么知道得了酮症酸中毒?

酮症酸中毒多为糖尿病患者急性并发症之一。起初为多尿、多饮、乏力症状加重,如果未时治疗,病情继续恶化,出现呼吸有烂苹果味、呼吸加快加深、眼窝下陷、血压下降、昏迷等。酮症酸中毒分为轻度、中度、重度。较为严重的酮症酸中毒症状如下:

  • 糖尿病症状加重

    糖尿病患者多饮、多尿、乏力等症状加重。

  • 呼吸系统症状

    呼吸加快加深、呼吸有烂苹果味。

  • 胃肠道症状

    食欲减退、呕吐、恶心。

  • 休克与脱水症状

    尿量减少、血压下降、皮肤黏膜干燥、眼窝下陷、脉搏细速甚至休克。

  • 其他症状

    头疼、烦躁、嗜睡、昏迷、少数患者可能有腹痛

需要做哪些检查来确诊酮症酸中毒?

诊断酮症酸中毒需要根据患者的症状以及发病前是否有糖尿病或者其它诱因,再根据血糖、血酮、尿酮等其他辅助诊断确诊该病。

  • 血液检查

    通过测定血糖值、血酮、血钾、血氯、血尿素氮、血二氧化碳结合力及pH值、剩余碱水平、阴离子间隙可确诊酮症酸中毒。

  • 尿液检查

    检查尿酮辅助诊断,虽然尿酮体敏感性较高但缺陷明显,不用尿酮体来诊断和监测病情。

  • 其他检查

    血常规尿常规、血脂等检查可以辅助诊断。心电图可判断心肌损伤程度,确定血钾浓度。

医生是怎么诊断酮症酸中毒?

医生诊断酮症酸中毒需要根据病史、临床症状和验室检查结果。

  • 患者发病前有糖尿病或者处于过于饥饿、大量酗酒的状态。

  • 患者呼吸中有烂苹果味,呼吸加快,身体处于失水状态,血压降低、皮肤干燥、尿量减少、脉搏细速、四肢冷,甚至昏迷休克。

  • 血液检查中血糖在13.9~33.3mmol/L,有时可达33.3~55.5mmol/L。血酮体增高,常>1.5mmol/L,多在>3mmol/L有义。血钾、钠、氯均减减少,尿素氮多升高。血二化碳结合力及pH值下降,剩余碱水平下降,阴离子间隙明显升高。

  • 尿液检查中,尿酮呈强性。

酮症酸中毒需要和哪些疾病区分?

  • 一些疾病也会出现血糖升高,比如高渗性高血糖状态,两者主要通过血糖浓度和血酮来区分。高渗性高血糖状态的血糖浓度多>33.3mmol/L,而且血酮多正常或者轻度升高。

  • 较为严重的酮症酸中毒会出现昏迷,要与低血糖昏迷进行区分。低血糖昏迷时血糖显著降低,血糖<2.5mmol /L,尿糖正常或弱阳性,而且皮肤潮湿多,血酮正常,可以与酮症酸中毒进行区分。

怎么治疗酮症酸中毒?

酮症酸中毒的主要治疗方法是大量补液和胰岛素治疗,以及针对相应的症状治疗。

  • 补充液体

    补充液体对酮症酸中毒患者尤为重要,不仅能纠正体内缺水,还可以降低血糖浓度和清除酮体。补液刚开始补充生理盐水,然后补充葡萄糖溶液会葡萄糖盐溶液。补液速度要先快后慢。

  • 胰岛素治疗

    酮症酸中毒发病的主要原因为胰岛素的缺乏,补充胰岛素是治疗的关键。采取小剂量持续静点胰岛素治疗,能有效抑制酮体生成。进行胰岛素治疗最好保血钾>3.5mmol/L,以免发生心律失常心脏骤停和呼吸肌麻痹。

  • 补钾治疗

    酮症酸中毒时机体钾丢失严重,经胰岛素和补液治疗后可能会加重钾的缺乏,出现低钾血症。补钾时要在心电监护下进行,控制补钾的剂量和速度。

  • 对症治疗

    如果有感染的话,及早使用抗生素。如有脑水肿,及时使用脱水剂、呋塞米地塞米松治疗。

酮症酸中毒的有哪些危害?

  • 酮症酸中毒会导致体内酸聚集,可导致呼吸中枢麻痹和肌无力,甚至死亡。

  • 酮症酸中毒会导致电解质平衡紊乱,造成心律失常和组织缺氧。

  • 严重的酮症酸中毒会导致循环衰竭、休克、心力衰竭、脑水肿、急性肾损伤

  • 酮症酸中毒导致的严重失水导致中枢经功能碍,出现不同程度的意识障碍,严重时会昏迷。

治疗后的效果怎么样?

如果发生酮症酸中毒,进行早期和积极地抢救,该病预后良好。如果没有及时发现,该病预后不良,致死的原因主要为心肌梗死、肠坏死、休克和心、肾衰竭

怎么预防酮症酸中毒?

  • 预防和及时治疗感染及其他诱因。

  • 保持良好的血糖控制,加强糖尿病的教育,增强糖尿病患者和家属对酮症酸中毒的认识,有利于本病的早期诊断和治疗。

概述

酮体是脂肪分解成脂肪酸的中间代谢产物,包括乙酰乙酸β-羟丁酸丙酮三种成分。正常情况下,机体产生少量酮体,随着运送到脏、脏和骼肌等组织,作为能量来源被利用,血中酮体浓度很低,一般不超过1.0毫克/分升,尿中也测不到酮体。当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分,如饥饿、禁食、严重的妊娠反应情况下,脂肪分解过多时,酮体浓度增高,一部分酮体可通过尿液排出体外,形成酮尿。当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力,血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在血液中积蓄过多时,可使血液变酸而引起酸中毒,称为酮症酸中毒(ketoacidosis)。

病因

1.糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。
2.饥饿性酮症
正常人和糖尿病患者严重饥饿时,体内能量供应主要依靠脂肪分解,而脂肪分解过多即可造成酮体的堆积,引起酮症发生。
3.酒精性酮症
大量饮酒后,可抑制糖异生,酮体生成加速,导致酮症。

临床表现

酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L;中度pH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L;重度pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L,后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面:
1.糖尿病症状加重
多饮多尿、体力及体重下降的症状加重。
2.肠道症状
包括食欲下降、恶心呕吐
3.呼吸改变
部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。
4.脱休克症状
中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状,脱水达5%者可有脱水表现,如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭,症状包括心率加快、脉搏细弱、血压体温下降等,严重者可危及生命。
5.改变
神志改变的临床表现个体差异较大,早期有头痛头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷,造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多,脑缺氧,脱水,血浆渗透压升高,循环衰竭。

检查

1.血糖
多在16.7~33.3mmol/L,有时可达33.3~55.5mmol/L。
2.尿酮
性,当合并肾功碍时,酮体不能由尿排出,故虽发生酮症酸中毒,但尿酮体性或仅微量。
3.血酮
血酮测定多采用硝普盐法,目前比较公认的是血酮<0.6mmol/L为正常,血酮>3mmol/L有诊断义。
4.血电解质及尿素氮(BUN)
钠、氯常低由于血液浓缩,亦可正常或升高;血钾可正常,偏低也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少BUN多升高,这是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致,BUN持续不降者,预后不佳。
5.血酸碱度
二氧化碳结合力及pH值下降,剩余碱水平下降,阴离子间隙明显升高。
6.其他
(1)血常规 粒细胞中性粒细胞水平可增高,反应血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强。
(2)尿常规 可有泌尿系感染表现。
(3)血脂  可升高,重者血清可呈乳糜状。
(4)胸透  有利于寻找诱发或继发疾病。
(5)心电图 有利于寻找诱因(如心肌梗死)可帮助了解血钾水平。

诊断

根据糖尿病酮症酸中毒的临床表现和验室检查所见,不难及时做出正确诊断。

治疗

糖尿病酮症酸中毒一经确诊,应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡,纠正酸中毒,补充胰岛素促进葡萄糖利用,并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。
1.一般处理
监测血糖、血酮、尿酮、电解质和动脉血气分析
2.补液
对重症酮症酸中毒患者十分重要,不仅有利于失水的纠正,而且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液量应根据患者的失水程度因人而异。
3.补充胰岛素
剂量胰岛素疗法即可对酮体生成产生最大抑制,而又不至引起低血糖及低血钾,当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖液,增加热卡有利于酮体纠正。
4.纠正电解紊乱
治疗过程中应密切监测血钾变化,心电图监护可从T波变化中灵敏反映血钾高低,有利于及时调整补钾的浓度和速度。
5.纠正酸碱平衡失调
糖尿病酮症酸中生化基础是酮体生成过多,而非HCO3-丢失过多,治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成,促进酮体的化,酮体氧化后产生HCO3-,酸中毒自行纠正。过早、过多地给予NaHCO3有害无益。
6.治疗诱因
对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外,还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗,例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。其中,感染是最常见的诱因,应及早使用敏感抗生素
(1)妊娠期酮症及酮症酸中毒的处理:因饥饿导致的糖尿病酮症,主要保每天摄取足够的热卡,需达到2 100kcal,热卡满足机体需求后糖尿病酮症会自然缓解。因胰岛素剂量不够导致的代谢性糖尿病酮症多合并有血糖偏高,主要通过合理调整胰岛素用量即可缓解。糖尿病酮症酸中毒时按普通人群糖尿病酮症酸中毒的处理原则执行。
(2)老年糖尿病酮症处理原则:①与成人大致相同,纠正脱水依然是抢救的重要措施。②由于老年人普遍存在多器官功能的下降,纠正脱水首选等渗液或胃肠道补液,需密切观察病情随时调整补液量。③密切关注血糖下降速度,以免血糖速度下降过快引起低血糖、水肿甚至脑疝,危及生命。④调节电解质水平,防止血钾波动过大。血钾的过低或过高可诱使老年患者发生各种心律失常、心脏事件及心源性猝死风险。⑤老年患者出现糖尿病酮症往往合并感染,并容易合并或者并发其它多种脏器疾病,治疗过程中全面关注多器官功能的保护、防止重要脏器功能的衰竭。

参考文献

[1] 葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

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怎么知道得了酮症酸中毒?

需要做哪些检查来确诊酮症酸中毒?

医生是怎么诊断酮症酸中毒?

酮症酸中毒需要和哪些疾病区分?

怎么治疗酮症酸中毒?

酮症酸中毒的有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防酮症酸中毒?

概述
病因
临床表现
检查
诊断
治疗