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脊髓压迫症
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什么是脊髓压迫症?

  • 压迫症是由椎管外或椎管内占位性病变压迫脊髓和(或)供应脊髓的管导致不同程度损害所产生的一组临床综合征。

  • 常见病因包括肿瘤、炎症、外伤、血管性疾病、椎管狭窄等。

  • 脊髓受压早期可通过移位、排挤和表面静血流得到代偿,外形虽有明显改变,但经传导径路并未中断,可不出现神经功能受累的表现;后期可出现质吸收,使局部椎管扩大,此时通常有明显的神经系统症状和体征。

  • 临床表现为压迫平面以下的肢体运动、感觉及自主神经功能碍。按临床过程可分为急性、亚急性和慢性脊髓压迫症;按病变部位可分为髓内、髓外硬膜内以及髓外硬膜下脊髓压迫症。

  • 治疗上主要是针对病因治疗。

  • 常见并症包括:肺部感染、尿路感染、褥、肢体瘫痪等。

  • 手术切除者预后较好,不能切除者预后较差。

你需要到哪个科室就诊?

神经内科、神经外科

为什么会得脊髓压迫症?

脊髓压迫症是神经系统常见疾病,常见病因如下:

  • :肿瘤约占脊髓压迫症30%以上。绝大多数起源于脊髓组织及其附属结构的肿瘤,亦可起源于脊柱和其他器官的肿瘤,通过侵犯或转移至椎管内。成人以前列腺、乳腺、肺恶性肿瘤多见。儿童脊髓压迫症以神经母细胞瘤、Ewing肉瘤肾母细胞瘤淋巴瘤软组织肉瘤骨肉瘤多见。

  • 炎症:脊柱邻近化脓性病灶细菌血源性播散,形成髓外硬膜外脓肿或慢性真性肉芽肿。结核、寄生虫性肉芽肿等特异性炎症亦可造成脊髓压迫。各种原因导致的蛛网膜炎可引起脊髓与蛛网膜粘连或形成蛛网膜囊肿压迫脊髓。

  • 外伤:脊柱外伤,或因脊柱骨折或脱位、椎间盘突出、椎管内血肿形成而致脊髓压迫。

  • 血管性疾病:脊髓血管畸形或自发性血肿压迫脊髓。

  • 椎管狭窄:包括椎间盘突出、后纵韧带骨化症、骨关节融合、先天畸形等。

怎么知道得了脊髓压迫症?

急性脊髓压迫症

急性发病,进展迅速,常于数小时至数日内脊髓功能完全丧失。多表现脊髓横贯性损害,出现脊髓休克,病变水平以下呈弛缓性瘫痪,各种感觉及反射消失,尿便潴留。

慢性脊髓压迫症

病情缓慢进展,早期症状和体征可不明显。通常可分为三期:

  • 根痛期:表现为神经根痛及脊膜的刺激症状。

  • 脊髓部分受压期:可表现为脊髓半切综合征。

  • 脊髓完全受压期:出现脊髓完全横贯性损害的症状和体征。

慢性脊髓压迫症的主要症状和体征如下:

  • 神经根症状:其主要表现是根痛或局限性运动障碍。疼痛部位固定,局限于受累神经根分布的皮节区域。疼痛剧烈难忍,为电击样、烧灼样、刀割样或撕裂样,咳嗽、排便和用力等增加腹压的动作均可使疼痛加剧,改变体位可使症状减轻或加重,有时出现相应节段束带感。随着病情进展,神经根症状可由一侧、间歇性转变为双侧、持续性。早期可发现感觉过敏带,后期为节段性感觉缺失。病变位于脊髓腹侧者可无根痛症状,早期可出现前根刺激症状,表现为相应支配肌群的肌束颤动,以后出现肌无力肌萎缩

  • 感觉障碍:脊髓丘脑束受累产生对侧躯体较病变水平低2~3个节段以下的痛温觉减退或缺失,受压平面高者症状明显。髓外病变感觉障碍自下肢远端向上发展至受压节段;髓内病变早期出现病变节段支配区分离性感觉障碍,累及脊髓丘脑束时感觉障碍自病变节段向下发展,鞍区(S3~5)感觉保留至最后受累,称为“马鞍回避”。后索受累产生病变水平以下同侧深感觉减弱或缺失。晚期表现脊髓横贯性损害,病变水平以下各种感觉缺失。

  • 运动障碍:一侧锥体束受压引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪,肌张力增高、腱反射亢进并出现病理征;双侧锥体束受压初期双下肢呈伸直样痉挛性瘫痪,晚期呈屈曲样痉挛性瘫痪。脊髓前角及前根受压可引起病变节段支配肌群弛缓性瘫痪,伴肌束震颤和肌萎缩。

  • 反射异常:受压节段后根、前根或前角受累时出现病变节段腱反射减弱或缺失;腹壁反射和提睾反射缺失;锥体束受累出现损害平面以下同侧腱反射亢进并出现病理反射。

  • 自主神经症状:髓内病变时括约肌功能障碍较早出现,圆锥以上病变早期出现尿潴留便秘,晚期出现反射性膀胱;圆锥、马尾病变出现尿便失禁。病变水平以下血管运动和泌功能障碍,可见少汗、无汗、皮肤干燥及脱屑,指(趾)失去光泽,皮下组织松弛,容易发生压迫性溃疡压疮)。C8~T1的灰质侧角内有交感神经的睫状体脊髓中枢,损害时产生Horner综合征,为一有价值的定位体征。

  • 脊膜刺激症状:多因硬膜外病变引起,表现为脊柱局部自发痛、叩击痛,活动受限如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。

需要做哪些检查来确诊脊髓压迫症?

确诊脊髓压迫症处理要做体格检查,还需行影像学检查、脑脊液检查等。

影像学检查。

  • 脊柱X线平片:可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破坏及椎管狭窄等。

  • CT及磁共振:可显示脊髓受压,磁共振能清晰显示椎管内病变的性质、部位和边界等。

  • 椎管造影:可显示椎管梗阻界面,椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界,下行造影可显示病变上界。

脑脊液检查

脑脊液常规生化检查及动力学变化对确定脊髓压迫症和脊髓受压的程度很有价值。脊髓蛛网膜下腔堵塞时,在堵塞水平以下的压力很低甚至测不出,部分堵塞或未堵塞者压力正常甚至增高。椎管严重梗阻时脑脊液蛋白-细胞分离,细数正常,蛋白含量超过10g/L时,黄色的脑脊液流出后自动凝结,称为Froin征。通常梗阻愈完全、时间愈长、梗阻的平面愈低,蛋白含量愈高。

医生是怎么诊断脊髓压迫症的?

医生根据病史、临床表现、影像学检查等诊断脊髓压迫症。

  • 病史:有肿瘤、炎症、椎管狭窄等病史。

  • 临床表现:常有根性疼痛,感觉障碍等。通过检查感觉、运动障碍的节段可确定脊髓压迫平面。

  • 影像学检查:脊髓造影、脊髓CT或磁共振等影像学检查亦有助于定位、定性诊断。

脊髓压迫症需要和哪些疾病区别?

  • 一些疾病也可引起病变阶段以下感觉、运动、自主神经功能障碍,这些疾病包括:急性脊髓炎脊髓蛛网膜炎等,容易与脊髓压迫症相混肴。

  • 如果出现上述类似的症状,需要及时去医院就诊,进行详细检查,请医生进行诊断和治疗。

怎么治疗脊髓压迫症?

脊髓压迫症的治疗原则是尽快去除病因,可行手术治疗者应及早手术治疗。

  • 恶性肿瘤或转移癌可酌情手术、放疗或化疗

  • 硬膜外脓肿予以椎板切除清除脓肿并长期抗感染治疗。

  • 对于脊髓出血以支持治疗为主,如果由于血管畸形所致的出血,可行选择性血管造影明确部位,行外科手术或介入治疗

  • 急性脊髓压迫更需抓紧时机,在起病6小时内减压,如硬脊膜外脓肿应紧急手术并给予足量抗生素脊柱结核在行根治术同时给予抗结核治疗。

  • 瘫痪肢体应积极进行康复治疗及功能训练,长期卧床者应防治泌尿系感染、压疮、肺炎和肢体挛缩等并发症。

脊髓压迫症有哪些危害?

常见并发症包括:肺部感染、尿路感染、褥疮、肢体瘫痪等。

治疗后的效果怎么样?

脊髓压迫症预后的影响因素很多,如病变性质、脊髓受损程度及治疗时机等。

  • 髓外硬膜内肿瘤多为良性,手术彻底切除预后良好;髓内肿瘤预后较差。

  • 通常受压时间愈短,脊髓功能损害越小,恢复的可能性越大。

  • 急性脊髓压迫因不能充分发挥代偿功能,预后较差。

怎么预防脊髓压迫症?

  • 主要是预防及积极治疗原发病。

  • 外伤患者在搬动之前做好脊柱防护。

概述

脊髓压迫症是一组具有占位效应的椎管内病变。脊受压后的变化与受压迫的部位、外界压迫的性质及生速度有关。随着病因的发展和扩大,脊髓、脊经根及其供应管受压并日趋严重,一旦超过代偿能力,最终会造成脊髓水肿、变性、坏死等病理变化,出现脊髓半切或横贯性损害及椎管阻塞,引起受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能以及皮肤营养功能碍,严重影响患者的生活和劳动能力。

病因

脊髓压迫症病因在成人以肿瘤最为常见,约占1/3以上,其次是炎症,少见病因包括脊柱损伤、脊柱退行性变、颅底凹陷症先天性疾病、以及脊髓血管畸形所致硬膜外及硬膜下血肿;在儿童则以椎管内肿、外伤、感染和先天性脊柱畸形较为常见。

临床表现

1.根据病程的发展可分为三类
(1)急性脊髓压迫症   数小时至数日出现脊髓横贯性损害,表现为病变平面以下迟缓性截瘫或四肢瘫。
(2)亚急性脊髓压迫症  介于急性与慢性之间,出现持续性神经根痛,侧索受压出现锥体束征、感觉障碍及括约肌功能障碍。
(3)慢性脊髓压迫症  缓慢进展,临床上髓外与髓内病变表现不同。髓外压迫病变通常表现根痛期、脊髓部分受压期及脊髓完全受压期,三期出现的症状体征常相互叠加。髓内压迫病变神经根刺激不明显,可早期出现尿便障碍和受损节段以下分离性感觉障碍。
2.主要症状
(1)神经根症状  神经根性疼痛或局限性运动障碍,具有定位价值。早期病变刺激引起的根性痛,沿受损的后根分布的自发性疼痛,有时可表现相应节段“束带感”。随病变可由一侧、间歇性进展为双侧、持续性;前根受压可出现支配肌群束颤、肌无力和萎缩。
(2)感觉障碍  ①脊髓丘束受损出现受损平面以下对侧躯体痛温觉减退或消失;后索受压出现受损平面以下同侧深感觉缺失;横贯性损害上述两束均受损,表现为受损节段平面以下一切感觉均丧失;②感觉传导纤维在脊髓内存在一定的排列顺利,使髓内与髓外病变感觉障碍水平及循序不同。髓外压迫的感觉障碍是由下肢向上发展;而髓内压迫的感觉障碍是自病变节段向下发展,鞍区感觉保留至最后才受累,称为马鞍回避;③脊膜刺激症状表现为与病灶对应的椎体叩痛、压痛和活动受限,多由硬脊膜外病变引起。因此,感觉障碍对判断髓内外病变及脊髓压迫平面有重要参考价值。
(3)运动障碍  急性脊髓损害早期表现为脊髓休克,2~4周后表现为痉挛性瘫痪。慢性脊髓损伤,当单侧锥体束受压时,引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪;双侧锥体束受压,则引起双侧肢体痉挛性瘫痪。初期为伸直性痉挛瘫,后期为屈曲性痉挛瘫。
(4)反射异常  脊髓休克时各种反射均不能引出。受压节段因后根、前根或前角受损出现相应节段的腱反射减弱或消失,锥体束受损则损害水平以下同侧腱反射亢进、病理反射阳性、腹壁反射及提睾反射消失。
(5)括约肌功能障碍  髓内病变早期出现括约肌功能障碍,圆锥以上病变双侧锥体束受累,早期出现尿潴留便秘,晚期为反射性膀胱,而马尾及圆锥病变则出现尿、便失禁。
(6)自主神经症状  自主神经低级中枢位于脊髓侧角,病变节段以出现泌障碍、皮肤划痕试验异常、皮肤营养障碍、直立性低血压等表现为特征,若病变波及脊髓C8-T1节段则出现Horner征。[2]

检查

1.脑脊检查
腰椎穿刺测定脑脊液动力变化,常规及生化检查是诊断脊髓压迫症的重要方法。
(1)脑脊液动力学改变压颈试验可明椎管是否有梗阻,但压颈试验正常并不能排除椎管梗阻。①椎管部分阻塞:初压正常或略增高,压腹迅速上升,解除腹压缓慢下降,放出脑脊液后末压明显下降。②椎管完全阻塞:在阻塞平面以下测压力很低甚至测不出,压腹可迅速上升,而颈静加压对脑脊液压力无影响,放出脑脊液后明显下降。
(2)脑脊液常规及生化改变细胞计数一般均在正常范围,炎性病变多有白细胞计数升高;有出血坏死的肿瘤者的红细和白细胞均升高;椎管完全梗阻时脑脊液蛋白明显增高,蛋白-细胞分离,甚至可超过10g/L,流出后自动凝结,称为Froin征。
2.影像学检查
(1)脊柱X线摄片正位、侧位必要时加摄斜位。对于脊柱损伤,重点观察有无骨折错位、脱位和椎间隙狭窄等。椎旁脓肿和良性肿瘤常有阳性发现,如可见椎弓根间距增宽、椎弓根变形、椎间孔扩大、椎体后缘凹陷或骨质疏松
(2)磁共振成像(MRI)为非侵袭性检查,能清晰地显示脊髓受压部位及范围、病变大小、形状及与椎管内结构关系,必要时可增强扫描推测病变性质。
(3)CT有助于显示肿瘤与质之间的关系及骨质破坏情况。
(4)脊髓造影可显示脊髓的形态位置及脊髓腔状态,核素扫描可判断椎管梗阻部位,随着CT、MRI应用,这种检查方法很少应用。

诊断

诊断脊髓压迫症的基本步骤如下:首先必须明确脊髓损害是压迫性的或是非压迫性的,其次确定脊髓压迫的部位或节段,进而分析压迫是在脊髓内、髓外硬膜内或硬膜外病变,以及压迫的程度,最后确定病变性质。
1.明确是否存在脊髓压迫
根据病史中是否有脊柱外伤;慢性脊髓压迫症的典型表现分为根痛期、脊髓部分压迫期及脊髓完全受压期,脑脊液检查奎根氏试验阳性及MRI能提供最有价值的信息。
2.脊髓压迫的纵向定位
早期的节段性症状对病变的节段定位有重大价值,如根痛、感觉障碍的平面、腱反射改变、肌肉萎缩、棘突压痛及叩痛等,脊髓造影和脊髓MRI也可以帮助定位。如出现呼吸困难、发音低沉,表明病变位于高颈髓(C1-4);脐孔症阳性可见于T10病变;圆锥病变(S3-5)可出现性功能障碍、大小便失禁或潴留等。
3.脊髓压迫的横向定位
定位脊髓压迫的病变位于髓内、髓外硬膜下或是硬膜外。患者的症状、体征及发展顺序对于横向定位很有帮助:若感觉运动障碍自压迫水平向远端发展,同时存在感觉分离现象,较早出现括约肌功能障碍等,表明压迫位于髓内可能性大;若早期有根痛,且出现脊髓半切综合征,则压迫位于髓外硬膜下可能大;若是急性压迫,根痛明显且有棘突叩痛,压迫常位于硬膜外;但尚需行脊髓CT或MRI进一步确定病变部位。
4.脊髓压迫的方位
确定病变偏左或偏右对于确定手术显露范围有较大帮助,病变通常位于先出现运动障碍的那侧或运动障碍较重的那侧。侧方压迫常表现脊髓半切综合征,病灶侧出现根痛或束带感;前方压迫出现脊髓前部受压综合征;后方压迫则出现病损水平以下深感觉障碍感觉性共济失调等。
5.脊髓压迫病变性质
脊髓压迫定性诊断根据病变部位及发展速度。一般髓内或髓外硬膜下压迫以肿瘤为最常见;硬膜外压迫,多见于椎间盘突出,常有外伤史;炎性病变一般发病快,伴有发热与其他炎症特征;血肿压迫,常有外伤史,症状、体征进展迅速;转移性肿瘤,起病较快、根痛明显、脊柱骨质常有明显破坏。

鉴别诊断

脊髓压迫症早期常有根痛症状,需与能引起疼痛症状的某些内疾病相鉴别,例如心绞痛胸膜炎胆囊炎、胃、十二指肠溃疡以及肾结石等。当出现脊髓受压体征之后则需进一步与非压迫性脊髓病变相鉴别。
1.急性脊髓炎
急性起病,病前常有感冒腹泻等全身的炎症症状,脊髓损害症状骤然出现,数小时至数天内发展达高峰,受累平面较清楚易检出,肢体多呈松弛性瘫痪,常合并有感觉和括约肌功能障碍,脑脊液白细胞数增多,以单核及淋巴细胞为主,蛋白质含量亦有轻度增高。若细菌性所致者以中性白细胞增多为主,脑脊液的蛋白质含量亦明显增高,MRI可见病变脊髓水肿,髓内异常信号,可有增强。
2.脊髓蛛网膜炎
本病起病缓慢病程长,症状时起时伏,亦可有根痛,但范围常较广泛,缓解期内症状可明显减轻甚至完全消失,脊柱X线平片多正,脑脊液动力试验多呈现部分阻塞,伴有囊肿形成者,可完全阻塞脑脊液,脑脊液的白细胞增多、蛋白质可明显增高,脊髓造影可见造影剂在蛛网膜下隙分散成不规则点滴状、串珠状,或分叉成数道而互不关联。
3.脊髓空洞症
起病隐袭,早期症状常为阶段性的局部分离性感觉障碍、手部小肌肉的萎缩及无力,病变多见于下颈段及上胸段,亦有伸展至延髓者,脑脊液检查一般正常,MRI可见髓内长T1长T2信号。
4.肌萎缩侧索硬化
为一种神经元变性疾病,主要累及脊髓前角细胞、延髓运动神经核及锥体束,无感觉障碍,多以手部起病,伴肌肉萎缩和束颤,查体可有腱反射亢进、病理征阳性,电生理显示广泛神经源性损害,脑脊液检查一般无异常,MRI检查无明显异常。

治疗

应及早明确诊断,尽快去除脊髓受压的病因,手术是唯一切实有效的措施。同时应积极防治并发症,早期康复和加强护理。
1.病因治疗
根据病变部位和病变性质决定手术方法,如病变切除术、去椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。急性压迫病变力争发病或外伤事件6小时内减压;硬膜外转移肿瘤或淋巴瘤者应作放射治疗或化学治疗;髓内肿瘤者应视病灶边界是否清楚予以肿瘤摘除或放射治疗;恶性肿瘤或转移瘤如不能切除,可行椎板减压术,术后配合放化疗治疗;颈椎病和椎管狭窄者应作椎管减压,椎间盘突出者应作髓核摘除;硬脊膜外脓肿应紧急手术,并给予足量抗生素脊柱结核在根治术同时进行抗结核治疗;真菌及寄生虫感染导致脊髓压迫症可用抗真菌或抗寄生虫。
2.药物治疗
(1)激素  脊髓急性损伤早期应用大剂量基强的松龙静脉内注射可改善损伤后脊髓血流和微血管灌注,使脊髓功能得到改善。伤后8小时内给药,脊髓功能恢复最明显,伤后24小时内给药仍有治疗义。
(2)胃肠动力药物  西沙必利能改善脊髓损伤患者的结肠和肛门直肠功能障碍,促进排便。[3]
3.康复治疗
(1)心理康复治疗  脊髓压迫解除至脊髓功能恢复往往需要较长时间,甚至不能完全恢复,患者可能出现抑郁、也可能表现为烦躁易激惹,医护人员应告知患者脊髓功能恢复的程序,树立信心,积极配合治疗,必要时加用抗焦虑抑郁药物。
(2)脊髓功能的康复治疗  康复治疗的目的,是通过对患者功能的重新训练及重建,促进中枢神经系统的代偿功能,从而使患者恢复步行、恢复小大便功能,以及恢复生活自理,重返工作岗位。
包括按摩、被动运动、主动运动、坐起锻炼等功能训练;另外可以进行功能重建,包括功能性神经肌肉电刺激、肌腱转移手术、交叉步态矫正术、大网膜脊髓移植术等,针对脊髓损伤患者性功能障碍可采用阴茎假体植入和真空缩窄等疗法,明显提高了脊髓损伤患者的性交频度,对改善患者性生活和婚姻满意度起到了积极作用;瘫痪肢体的理疗,可改善患肢的血液循环,延缓和防止肌肉萎缩;步行锻炼目的在于进一步恢复肢体功能,以达到步行和个人生活自理。重点是训练单个肌肉的动作,降低痉挛状态,减轻由于不活动、肌肉紧张或肩关节半脱位等所致疼痛,进行站立、行走及日常生活动作训练;日常生活活动锻炼着重训练健手代替患手或单手操作技巧,目的是达到生活自理或半自理。
4.防治并发症及对症支持治疗
(1)预防感染  主要是预防呼吸道感染、泌尿系统感染以及深静脉血栓。定时翻身拍背,促进排痰,对于尿潴留及尿失禁的患者,一定要加强护理,预防泌尿系统感染。
(2)预防压疮  长期卧床患者要避免软组织长期受压,特别是骶部、臀外侧和内外踝部、每2小时翻身一次,压迫处皮肤擦30%~50%酒精并局部按摩。如有皮肤发红或破溃,即用软圈垫,还可用红外线灯照射。
(3)预防关节挛缩  注意纠正卧位姿势,不得压迫患侧肢体,肢体关节应保持功能位置,给患肢各关节作简单的被动运动。

预后

脊髓压迫症的预后取决于以下几种因素:病变性质:髓外硬脊膜下肿瘤一般均属良性能完全切除,其预后比不能完全切除的髓内肿瘤和恶性肿瘤好;脊髓受损程度:脊髓功能障碍的程度在解除压迫之前脊髓功能尚未完全丧失者,手术效果大多良好;治疗时机:早期治疗解除病因预后好,急性压迫病变在发病6小时内未减压则预后较差;病变进展速度:急性压迫脊髓的代偿功能来不及发挥,因此比慢性压迫预后为差;脊髓受压平面:高位的压迫比低位压迫预后差;解除压迫后神经功能恢复情况:较早出现运动或感觉功能恢复则预后较好,1个月以上仍不见脊髓功能恢复,则提示预后不良;其他:出现屈曲性截瘫提示预后差,脊髓休克时间越长预后越差,合并尿路感染和压疮等并发症预后不佳。

预防

主要是预防原发病的发生,外伤患者在搬动之前做好脊柱防护。

参考文献

[1] 林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学:下册.第15版.北京:人民卫生出版社,2017.

[2] 贾建平,陈生弟.神经病学.第8版.北京:人民卫生出版社,2018.3 于佶,徐启武.脊髓压迫症的全科医疗:中国全科医学杂,2000:429-431.

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脊髓压迫症需要和哪些疾病区别?

怎么治疗脊髓压迫症?

脊髓压迫症有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防脊髓压迫症?

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