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肾小球疾病

概述

肾小球疾病是病因、发病机制、临床表现、病理改变、病程和预后不尽相同的主要累及双肾肾小球的一组疾病。可分原发性、继发性和遗传性;原发性肾小球疾病常病因不明,继发性肾小球疾病系指全身性疾病造成的肾小球损害,遗传性肾小球疾病为遗传所致。原发性肾小球疾病,占肾小球疾病的大多数,仍是目前我国引起慢性肾衰竭的最主要原因。

病因

溶血链球菌感染是引起肾炎的主要病因。另外:细菌、病毒、螺旋体、寄生虫、原虫、生物毒素侵入机体、体内某些蛋白质、药物中毒重金属中毒等感染都会引起肾小球疾病。

发病机制

多数肾小球肾炎免疫介导性炎症疾病。一般认为,免疫机制是肾小球病的始发机制,在此基础上炎症介质(如补体细胞因子、活性等)参与下,最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。
遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性,近年来已受到关注。此外,自身免疫导致或参与各种肾炎的证据也引起了广泛重视。

分类

1.原发性肾小球疾病的临床分类
(1)急性肾小球肾炎
(2)急进性肾小球肾炎
(3)慢性肾小球肾炎
(4)无症状性血尿或(和)蛋白尿隐匿性肾小球肾炎);
(5)肾病综合征
2.肾小球疾病的病理分类(1995年世界卫生组织制定)
(1)轻微性肾小球病变  包括微小病变型肾病
(2)局灶性节段性病变  包括局灶节段性肾小球硬化
(3)弥漫性肾小球肾炎  ①膜性肾病。②增生性肾炎:系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎;系膜毛细血管性肾小球肾炎;新月体性和坏死性肾小球肾炎。③硬化性肾小球肾炎。
(4)未分类的肾小球肾炎  临床和病理类型之间有一定联系,但多数不能一一对应,同—病理类型可呈现不同的临床表现,而相同的临床表现可来自不同的病理类型,它们都是疾病诊断的重要组成。另外,1995年世界卫生组织的病理分类中,IgA肾病被归入系统性疾病引起的肾小球肾炎中有些不妥,目前多数专家认为还应归入原发性肾小球疾病为好,但病理类型多样。

临床表现

1.蛋白尿
正常人尿蛋白含量低,尿常规定性阴性。当成人尿蛋白超过150mg/天,尿蛋白定性阳性,称为蛋白尿。
(1)根据形成机制不同,蛋白尿可以分为  ①肾小球性蛋白尿  由于肾小球滤过屏障异常引起的蛋白尿,见于多种肾小球疾病,其特点是肾病水平蛋白尿较常见,成分以白蛋白等中大分子为主。②肾小管性蛋白尿  由于肾小管病变,重吸收蛋白的能力下降,使得正常时从肾小球滤过的小分子蛋白没能有效地被肾小管重吸收,从而出现的蛋白尿称为肾小管性蛋白尿,一般蛋白量③溢出性蛋白尿  血液循环中存在大量的可以从肾小球自由滤过的小分子蛋白,超过了肾小管的重吸收极限,从而出现的蛋白尿。见于多发性骨髓瘤时的轻链尿,横纹肌溶解时的肌红蛋白尿,血管内溶血时的血红蛋白尿。④组织性蛋白尿  见于肾盂肾炎、尿路肿瘤时,向尿液中分泌蛋白质而产生的蛋白尿。尿蛋白一般1g/天。
(2)肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞构成,滤过膜屏障作用包括  ①分子屏障  肾小球滤过膜仅允许一定大小的分子通过;②电荷屏障  内皮及上皮细胞膜含涎蛋白,而基底膜含硫酸类肝素,共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷,通过同性电荷相斥原理,阻止含负电荷的血浆蛋白(如白蛋白)滤过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿,肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。光镜下肾小球结构正常的MC天患者大量蛋白尿(白蛋白为主)主要为电荷屏障损伤所致;当分子屏障被破坏时,尿中可出现除白蛋白外更大分子的血浆蛋白,如免疫球蛋白、C3等,则提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。
2.血尿
离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿,1L尿含1毫升血即呈现肉眼血尿。肾小球源性血尿常为无痛、全程血尿,可呈镜下或肉眼血尿,无凝血,也可伴蛋白尿、管型尿。如伴较大量蛋白尿和(或)管型尿(特别是红细胞管型),提示肾小球源性血尿。
可用以下两项检查帮助区分血尿来源:
(1)新鲜尿沉渣相差显微镜检查  变形红细胞血尿为肾小球源性,均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。
(2)尿红细胞容积分布曲线  肾小球源性血尿常呈非对称曲线,其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积;非肾小球源性血尿常呈对称性曲线,其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。
肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜(GBM)断裂,红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤出时受损,受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用,呈现变形红细胞血尿,红细胞容积变小,甚至破裂。
3.水肿
肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类:
(1)肾病性水肿  主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低,血浆胶体渗透压降低,液体从血管内渗入组织间隙,产生水肿;此外,部分患者因有效血容量减少,刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等,可进一步加重水钠潴留、加重水肿。近年的研究提示,某些原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性水肿上起—定作用,这种作用与血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平无关。
(2)肾炎性水肿  主要是由于肾小球滤过率下降,而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率/肾血浆流量)下降、导致水钠潴留。肾炎性水肿时,血容量常为扩张,伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少,因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低,水肿多从下肢部位开始;而肾炎性水肿(如急性肾小球肾炎)组织间隙蛋白含量高,水肿多从眼睑、颜面部开始。
4.高血压
肾小球病常伴高血压,慢性肾衰竭患者90%出现高血压。持续存在的高血压会加速肾功能恶化。肾小球病高血压的发生机制:
(1)钠、水潴留  由于各种因素导致钠、水潴留,使血容量增加,引起容量依赖性高血压;
(2)肾素分泌增多  NS肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素分泌增加,小动脉收缩,外周阻力增加,引起肾素依赖性高血压;
(3)肾实质损害后肾内降压物质分泌减少  肾内激肽释放酶-激肽生成减少,前列腺素等生成减少,也是肾性高血压的原因之一。肾小球病所致的高血压多数为容量依赖型,少数为肾素依赖型。但两型高血压常混合存在,有时很难截然分开。
5.肾功能损害
急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭,部分急性肾小球肾炎患者可有一过性肾功能损害,慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随着病程NS进展至晚期常发展为慢性肾衰竭

检查

血常规、尿常规、肾功能等检查。

诊断

肾小球疾病的诊断:恢复期急性肾炎、急进性肾炎过敏性紫癜肾炎等恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈。故追询急性期症状和体征颇为重要。这些疾病经询问病史后多数能明确诊断。

治疗

1.因原发性肾小球疾病病因不清,并多为免疫炎症性疾病,其治疗原则为:
(1)目前治疗仍以激素或激素加细胞毒药物为主线,原则上应在增强疗效的同时最大限度地减少副作用。在激素存在禁忌证情况下,必要时可考虑单独使用细胞毒药物。应结合患者的肾小球疾病病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况,有区别地个体化地制订治疗方案。
(2)根据不同病理类型及其病变程度制定治疗方案:各种病理类型的治疗反应、肾功能损害进展及缓解后复发的差异甚大,按不同病理类型及其病变轻重为主要依据制定治疗方案,是现代肾脏病学肾小球疾病治疗领域中的重要进展。
(3)治疗不仅要减轻、消除患者的临床症状,并要努力防治和减少感染、血栓栓塞、蛋白质及脂肪代谢紊乱等重要并发症,调整水、电解质和酸硷失衡。
(4)努力保护肾功能,防治或延缓肾功能的恶化是治疗的重要目标。
(5)进入终末期肾衰患者则应接受血液净化(血液透析腹膜透析)或肾移植治疗。
2.继发性肾小球疾病的治疗原则为:
(1)对原发系统疾病的治疗。
(2)针对原发病造成肾脏损害的治疗。
(3)应注意其原发系统疾病治疗和检查时可能带来的肾损害。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医网版权所有,未经许可不得转载。
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