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小儿发热

概述

发热(fever)是指体温超过正常范围高限,是小儿十分常见的一种症状。正常小儿腋表体温为36~37℃(腋温与肛温至少相差0.2℃)。小儿采用肛门测温法最常见,如肛温≥38℃或腋温≥37.5℃,可认为是发热。在多数情况下,发热是身体对抗入侵病原的一种保护性反应,是人体正在发动免疫系统抵抗感染的一个过程。体温的异常升高与疾病的严重程度不一定成正比,但发热过高或长期发热可影响机体各种调节功能,从而影响小儿的身体健康,因此,对确认发热的孩子,应积极查明原因,针对病因进行治疗。
小儿的正常体温可以因性别、年龄、昼夜及季节变化、饮食、哭闹、气温以及衣被的厚薄等因素影响有一定范围的波动。体温稍有升高,并不一定有病理意义。在小儿体温升高时,要注意观察患儿的神态和举止。体温在38℃,神情呆滞的孩子,和体温在40℃,但仍然顽皮的孩子相比,前者更值得关注。而机体抵抗力低的孩子,纵使患了严重的疾病,很可能也不会发热。

病因

1.短期发热(发热<2周)
短期发热在儿科多数由感染引起,一般预后良好或属自限性疾病,但发热也可能是危重患儿的早期表现,尤其具有精神萎靡嗜睡、面色苍白等中毒症状较重的小儿。应注意患儿的病史、传染病接触史,及有无呼吸、消化、泌尿、神经等系统的症状与体征,有无皮疹、出血点、黄疸贫血、淋巴结或肝脾肿大及局部感染灶等。
2.长期发热(发热≥2周)
(1)感染性发热
1)呼吸系统感染  最多见,病原体包括病毒、支原体、细菌及结核菌等;
2)其他系统感染  肠道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染(脑炎脑膜炎)、心血管系统感染(如感染性心内膜炎心包炎)、肝胆系统感染(如肝炎胆管炎肝脓肿等);
3)全身性感染  如败血症结核病伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染莱姆病钩端螺旋体病疟疾黑热病血吸虫病真菌感染等;
4)脓肿或局限性感染  如骨髓炎、肾周围脓肿、膈下脓肿、阑尾脓肿、肛周脓肿等。
(2)非感染性发热
1)风湿性疾病  以幼年型类风湿性关节炎最常见。近年随着链球菌感染被及时控制,风湿热现已较少见。其他引起发热的风湿性疾病有系统性红斑狼疮结节性多动脉炎、川崎病、血清病皮肌炎结节性非化脓性脂膜炎、韦格恶性肉芽肿及血管性免疫母细胞淋巴结病等。
2)组织破坏或坏死  恶性肿瘤,以白血病最常见,其他有恶性淋巴瘤(包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤)、成神经细胞瘤、恶性组织细胞病、朗格罕组织细胞增生症及尤文肉瘤等;大面积烧伤、大手术后、内出血吸收过程、血管栓塞等。
3)产热过多或散热减少  产热过多见于状腺功能亢进、癫痫持续状态、肾上腺皮质功能亢进;散热减少见于广泛性皮炎、大量失水、失血,中暑、先天性外胚叶发育不良以及新生儿包裹过多等。
4)下丘脑体温调节中枢疾患  如颅骨损伤、大脑发育不全、颅内肿瘤蛛网膜下腔出血暑热症、中毒性脑病、脑炎后遗症及间脑病变等。
5)自主神经功能紊乱  如功能性低热、慢性非特异性淋巴细胞增多症。
6)其他  药物热药物中毒(如水杨酸、阿托品)、输血或输液反应、高钠血症(垂体性或肾性尿崩症)、炎性肠病及免疫缺陷病等。
3.慢性低热(长期低热)
指起病较缓,体温在37.5~38.0℃,持续4周以上者。40%为感染性发热,57%为非感染性发热,3%原因不明。
首先要除外结核病,包括肺结核;慢性低热常由感染后引起,如链球菌感染后综合征及其他感染后发热,并要寻找是否存在慢性病灶或小脓肿,如慢性隐窝性扁桃体炎淋巴结炎鼻窦炎、龋齿、牙龈脓肿、肛周脓肿等。
慢性低热的非感染性疾病有甲状腺功能亢进、尿崩症、风湿性疾病、炎性肠病(克隆病及溃疡性结肠炎)、血液病、夏季低热、蛋白质摄入过高及测试体温时间过长等。
除外以上病因,如仍然找不到低热原因,但患儿又无任何病态,只需随访观察,低热可在数周后自行降至正常。

临床表现

1.发热程度分级(腋表)
(1)低热  37.5~38.0℃;
(2)中等热  38.1~39.0℃;
(3)高热  39.1~40.0℃;
(4)超高热  40℃以上。
2.按发热时间长短可分为
(1)短期发热  发热<2周,多伴有局部症状和体征;
(2)长期发热  发热时间≥2周,有些可无明显症状、体征;
(3)原因不明发热(FUO)  发热持续或间歇超过3周,经体检、常规辅助检查不能确诊者;
(4)慢性低热  低热持续一个月以上。
3.发热的常见热型
小儿热型不如成人典型,近年由于抗生素的广泛使用,以及肾上腺皮质激素的应用,使热型发生变化,同时热型对疾病的鉴别诊断意义受到影响。
(1)稽留热  持续发热,体温波动很小,一般不超过0.6℃;
(2)弛张热  发热体温波动上下2~3℃,但未降到正常;
(3)间歇热  发热回到正常至少24小时又发热;
(4)双峰热  24小时内发热有两次高峰;
(5)复发性或再发性发热  发热多次发作,每次持续数日,发作期间1至数日体温正常;
(6)不规则热  热型无一定规律。
4.发热的分期
在发热过程中,由于产热和散热这对矛盾不断发生变化,所以发热一般可分为四个阶段:
(1)前驱期  许多发热疾病可无此期症状。此期症状持续时间,根据发热疾病的具体情况而不同,主要表现为全身不适、疲倦乏力、腰背及四肢痛、头痛、食欲减退、情绪不稳定、低热;有些发疹性疾病,在全身皮疹出现前,可有前驱疹,如麻疹前驱期时,口腔黏膜可出现克氏斑。
(2)体温上升期  特点是产热多而散热少,因此产热占优势,故体温升高。表现为皮肤苍白、干燥、无汗、“鸡皮疙瘩”,触摸患儿皮肤有冷感;如发生寒战,预示将发生高热。幼儿此时可出现惊厥现象。在寒战期间,体温多在38℃以上,并多数在数小时内达到高热极期,如疟疾、大叶性肺炎、败血症、药物反应性发热等,以上为体温骤升者。体温渐升者,指发热初期为低热,数天内由低热逐渐上升达到高热者,称为渐升性发热。渐升者常有前驱症状,多数无寒战现象,但有时可感觉发冷,如不典型的伤寒。有的呈骤升性发热,这可能开始为低热被忽略所致。另外,肺结核等疾病的体温呈渐升性发热。
(3)高温持续期  此时体温已达高峰,本期的特点是散热过程开始增强,但产热并未降低,所以此期产热和散热在新的基础上重新建立相对的平衡,使体温维持在一定的高水平上。临床上表现为皮肤潮红而灼热、呼吸加快加强、出汗等,此期出现高热可持续几小时(如疟疾)或数天(如肺炎),甚至几周以上(如伤寒)。
(4)体温下降期  本期特点是散热过程占优势,产热减少,同时通过体温调节中枢的调节,散热仍处于较高水平,病人体表皮肤血管扩张,大量出汗,散热加强,于是体温开始下降,产热和散热终于恢复正常的相对平衡状态。体温下降的方式,一般是渐退,即在几天之内体温逐渐恢复正常(如伤寒);也有骤退的,即体温在十几个小时或更短的时间内降到正常,甚至低于正常(如大叶性肺炎)。在体温下降时,由于大量出汗,丧失大量的体液,因此对于高热小儿在使用退热药时,必须慎重,以防造成虚脱及其他并发症。
5.发热的伴随体征
根据一些伴随体征能帮助找到小儿高热的诱因:
(1)若发现咽部充血、扁桃体肿大,可能为上呼吸道感染、急性扁桃腺炎;
(2)若皮肤出现皮疹,可能为常见的出疹性传染病,如幼儿急疹、麻疹、风疹等;
(3)若发现疱疹,可能为水痘手足口病等;
(4)若发现皮肤有淤斑,应考虑流行性脑脊髓膜炎,亦应考虑血液系统疾病;
(5)若发现浅表淋巴结肿大,应考虑传染性单核细胞增多症、皮肤黏膜淋巴结综合征,亦应该注意白血病和恶性淋巴瘤;
(6)若发现口腔黏膜有斑点,可能为麻疹;
(7)若肺部听诊闻及痰鸣音或水泡音,是急性支气管炎支气管肺炎的体征,肺部听诊有哮鸣音,应考虑喘息性支气管炎支气管哮喘
(8)腹部有明显的压痛或其他体征,应注意急腹症急性阑尾炎肠梗阻等。

检查

1.实验室检查
(1)血常规  外周血中白细胞计数降低,多为病毒感染。白细胞及中性粒细胞百分比增高,多为细菌感染。外周血中有异常淋巴细胞提示病毒感染。幼稚细胞则提示白血病。
(2)长期发热患儿  血培养,检查C反应蛋白降钙素原、血沉、抗链球菌溶血素“O”、肝肾功能、肥达反应外斐反应嗜异性凝集试验、肺炎支原体抗体类风湿因子等,还应做结核菌素试验
(3)粪便常规、粪便培养  考虑为消化系统感染者。
(4)尿液检查  包括尿常规和尿培养,当伴有泌尿系统症状时检查。
(5)脑脊液检查  当小儿高热伴有头痛、呕吐抽搐意识障碍等中枢神经系统症状时。
(6)骨髓穿刺  当小儿高热伴有贫血、肝脾和淋巴结肿大等症状时。
2.影像学、心电图及活体组织检查
根据临床具体情况,有针对性地进行有关辅助检查,如X线、CT、磁共振、B型超声、心电图等检查及活体组织病检。

诊断

对小儿发热,尤其是长期发热的病儿,要详细了解病史,注意在发热的同时所伴随的其他症状,并根据患儿的年龄、发病季节、有无传染病接触史等情况进行分析,并认真进行体检。除常规的实验室检查外,还要根据临床具体情况,有针对性地进行有关辅助检查。

并发症

1.脱水及酸碱平衡紊乱
高热容易造成脱水,也因服退热药大量出汗时体内丧失水分。脱水不仅使退热困难,还会影响新陈代谢和血液循环,发生酸中毒等。同时血中钠浓度升高,血液高渗,患儿会发生口干口渴、烦躁不安甚至说胡话或抽搐,热度不仅不退且会更高,可能会发生低钠血症,多见于平时有营养不良的婴幼儿。
2.热性惊厥
有些患儿发热时可发生抽搐,多发生于高热骤起之时,一次发热一般发作一次,很少超过2次以上,只要抽搐时间不长,处理得当,对孩子健康影响不大。
3.脑水肿
当体温超过41℃时,体内蛋白质会发生分解,可引起脑水肿而致病孩死亡或留下脑病后遗症。因此,孩子出现40℃以上高热时必须紧急处理。

治疗

1.治疗原发病
发热是疾病的一种表现,而不是一种独立的疾病。因此,对小儿发热不能单纯地着眼于退热,而应该积极寻找发热的原因,治疗原发病。
2.退热治疗
高热持续不退的患儿,为避免引起脑细胞损伤和由于体温过度升高而可能造成的不良影响,需要适当的降温措施。尤其对既往有高热惊厥史的患儿和高热伴极度烦躁的患儿,及时采取降温措施很有必要。发热小儿出现以下情况需警惕或紧急处理:出现热性惊厥;3个月内婴儿发热;发热持续超过5天;发热>40℃且通过对乙酰氨基酚布洛芬不能在2小时内有效降温;小儿行为明显改变:如不爱玩耍、没有食欲、很少说话、对周围事物漠不关心或突然出现以前从没有过的特殊表现;尿少,提示脱水,如婴儿每天尿湿尿布<3块,或大一些儿童8~12小时没有小便。
3.常用的降温措施有
(1)物理降温  急性发热时,可选用温水擦浴或减少衣物等物理降温方法。不推荐用冰水灌肠退热。物理降温退热效果不如药物,可作为辅助退热方法。
近年,对于儿童发热是否使用物理降温,观点有了变化。2016年发布《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)》认为,药物联合温水擦浴短时间内退热效果更好些,但会增加儿童不适,因此不推荐使用温水擦浴退热,更不推荐冰水或乙醇擦浴退热。
(2)药物降温  常用对乙酰氨基酚(>3个月小儿)或布洛芬(>6个月小儿)口服给药,每4~6小时可用药一次。
一般不推荐阿司匹林作为退热剂(可增加胃溃疡、出血、Reye综合征等风险),也不可仅使用糖皮质激素用于儿童退热。
3个月内的婴儿一般不宜采用药物降温,因为其体温调节功能尚未发育完善。
4.其他对症支持治疗
(1)提供舒适的降温环境,将患儿置放于环境安静、阴凉、空气流通处,衣着要凉爽透气,切忌采用捂被子发汗。
(2)及时补充水分和电解质,保持大小便通畅。
(3)给患儿营养丰富、清淡、易消化食物。

预后

取决于原发病及对高热的合理处理。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医版权所有,未经许可不得转载。
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