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慢性髓系白血病
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什么是慢性髓系白血病?

  • 慢性白血病(CML),俗称慢粒,是一种生在多能造血干细胞的恶性髓增殖性肿瘤(为获得性造细胞恶性克隆性疾病),主要涉及髓系。外周血粒细显著增多,在受累的细胞系中,可找到Ph染色体和(或)BCR-ABL融合基因。

  • 慢性髓系白血病的病因尚不完全清楚。Ph染色体是慢性髓系白血病特征性改变,由22号染色体的长臂与9号染色体的短臂相互易位的结果。故认为Ph染色体与慢性骨系白血病发病有关。

  • 早期可无症状,常见症状有乏力低热、多盗汗、体重减轻和腹胀。部分患者表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、中枢经系统出血、阴茎异常勃起等。急变期多出现明显的贫血、出血症状。

  • 慢性髓系白血病治疗主要包括高白细胞单采清除、分子靶向治疗、干扰素及其他药物治疗、异基因造血干细胞移植等。

  • 慢性髓系白血病后期可出现骨髓纤维化、骨髓衰竭及转化为急性白血病

  • 随着治疗进展,患者生存期已显著延长。但进展期慢性髓系白血病总体预后不佳。

你需要到哪个科室就诊?

为什么会得慢性髓系白血病?

病因尚不完全清楚。与Ph染色体有关。

怎么知道得了慢性髓系白血病?

  • 慢性髓系白血病起病缓慢,早期常无自觉症状。

  • 病人可因健康检查或其他疾病就医时发现血象异常或脾大而被确诊。

  • 常见症状有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻和腹胀。

  • 白细胞极度增高时可表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等。

  • 急变期多出现明显的贫血、出血症状。

需要做哪些检查来确诊慢性髓系白血病?

  • 体格检查

    肿大是本病的特征表现之一,脾肿大程度与白细胞升高相关。

  • 血常规

    外周血中白细胞升高是主要的特征,可供有贫血表现。

  • 骨髓涂片检查

    有核细胞增生极度活跃,以粒系增生为主,红系增生受抑,亦可观察是否存在骨髓纤维化等表现。

  • 细胞遗传学及分子生物学检查

    包括染色体检查是否存在Ph染色体、反转录PCR可以检测是否存在BCR-ABL融合基因。

医生是怎么诊断慢性髓系白血病的?

凡有不明原因的持续性白细胞数增高,根据典型的血象、骨髓象改变,脾大,Ph染色体性或BCR-ABL融合基因阳性即可做出诊断。

慢性髓系白血病是如何分期的?

慢性髓系白血病自然病程分为慢性期(CP)、加速期(AP)和急变期(BC)。

  • 慢性期:不符合加速期和急变期标准。

  • 加速期:与治疗无关的白细胞计数进行性升高(>10×109/L);与治疗无关的血小板持续性减少(<100×109/L)或增多(>1000×109/L);与治疗无关的脾进行性增大;外周血中嗜碱粒细胞≥20%;原始细胞在血和(或)骨髓有核细胞中占10%~19%;新增的染色体异常如“主要途径”[+Ph,+8,i(17q),+19]、复杂核型、3q26.2异常;治疗过程中Ph阳性克隆出现新的染色体异常。

  • 急变期:原始细胞在血和(或)骨髓有核细胞中≥20%;原始细胞髓外浸润;骨髓活检示原始细胞聚集。

慢性髓系白血病需要和哪些疾病区别?

Ph染色体尚可见于1%急性髓系白血病、5%儿童急性淋巴细胞白血病及25%成人急性淋巴细胞白血病。其他需要鉴别的疾病有骨髓增生异常综合症/骨髓增殖性肿血吸虫病、慢性疟疾黑热病肝硬化脾功能亢进、严重感染、恶性肿瘤、骨髓纤维化等。

怎么治疗慢性髓系白血病?

慢性髓系白血病治疗应着重于早期,避免疾病转化,力争细胞遗传学和分子生物学平的缓解。

慢性髓系白血病慢性期的治疗包括:

高白细胞血症紧急处理

当血中白细胞>100×109/L时,应紧急使用血细胞分离机,单采清除过高的白细胞,同时给予水化和化疗。明确诊断后首选伊马替尼

分子靶向治疗

第一代酪酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼治疗慢性髓系白血病病人的完全遗传学缓解率92%,10年总体生存率可达84%。随减停药物容易产生BCR-ABL激酶区突变,发生继发性耐药。第二代酪氨酸激酶抑制剂如尼洛替尼达沙替尼治疗慢性髓系白血病能够获得更快、更深的的分子学反应,逐渐成为慢性髓系白血病一线治疗方案的可选药物。在开始酪氨酸激酶抑制剂治疗后的的第3个月,6个月,12个月,18个月进行疗效监测,对判定为治疗失败的病人需进行ABL激酶区基因突变检查,并根据突变形式以及病人对药物的反应更换酪氨酸激酶抑制剂或考虑造血干细胞移植。服药的依从性以及严密监测对于获得最佳疗效非常关键。

干扰素

干扰素目前用于不适合酪氨酸激酶抑制剂和异基因造血干细胞移植的病人。

其他药物治疗

  • 羟基脲

    起效快,用药后两三天白细胞计数即下降,停药后又很快回升。需经常检查血象,以便调节药物剂量。单独应用羟基脲目前限于高龄、具有合并症、酪氨酸激酶抑制剂和干扰素-α均不耐受的病人以及用于高白细胞淤滞时等降白细胞处理。

  • 其他药物

    包括阿糖胞苷高三尖杉酯碱、砷剂、白消安等。

异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植仅用于移植风险很低且对酪氨酸激酶抑制剂耐药、不耐受以及进展期的慢性髓系白血病病人。

进展期慢性髓系白血病的治疗

加速期和急变期统称为慢性髓系白血病的进展期。慢性髓系白血病进入进展期之后,需要重新评估病人的细胞遗传学、分子学BCR-ABL水平以及BCR-ABL激酶区的突变。加速期病人,如果既往未使用过酪氨酸激酶抑制剂治疗,可采用加量的一代或二代酪氨酸激酶抑制剂使病人回到慢性期,立即行异基因造血干细胞移植。移植后需要辅以酪氨酸激酶抑制剂治疗以减少复发,并可以行预防性供体淋巴细胞输注。

除异基因造血干细胞移植外,进展期慢性髓系白血病还可采用单用酪氨酸激酶抑制剂,联合化疗,干扰素治疗或其他治疗,疗效有限且不能持久。

慢性髓系白血病有哪些危害?

白细胞极度增高时可发生“白细胞淤滞症”,表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等。急变期多出现明显的贫血、出血症状。后期出现骨髓纤维化、骨髓衰竭及转化为急性白血病。

治疗后的效果怎么样?

影响慢性髓系白血病预后的因素包括:病人初诊时的风险评估;疾病治疗的方式;病情的演变。酪氨酸激酶抑制剂应用以来,生存期显著延长。进展期慢性髓系白血病总体预后不佳。

怎么预防慢性髓系白血病?

慢性髓系白血病的病因尚未完全明确,目前没有良好的预防措施。

概述

慢性髓系白血病(CML)是一种起源于多能干细胞系增殖性肿瘤,t(9;22)(q34;q11)是慢性髓系白血病特征性染色体改变,并在分子平上导致BCR-ABL融合基因形成。

病因

迄今病因不明,由于基因突变,导致造血干细胞异常增殖,产生大量异常粒细胞。环境因素影响、病毒感染、化学药物制剂的接触、放射因素等都会造成慢粒的生。

发病机制

Ph染色体是慢性髓系白血病特征性改变,由22号染色体的长臂与9号染色体的短臂相互易位的结果,即t(9;22)(q34;q11)。97.5%的Ph(+)CML具有典型的t(9;22)易位,其余以变异Ph易位形式出现。易位的结果是形成BCR-ABL融合基因,产生BCR-ABL蛋白,有据提示BCR-ABL蛋白可能直接产于白血病的形成。

临床表现

CML起病缓慢,其自然病程包括无症状期、慢性期、加速期及急变期。症状多为非特异性,逐渐加重。绝大多数患者起病时处于慢性期,患者可因造过剩的症状和体征就诊,如易疲倦、乏力食欲缺乏低热、多、体重减轻、上腹部不适及脾大。偶见出血、栓塞、白血病细胞增多所致的症状。10%~30%的患者在出现症状前因定期体检而发现,起病时即处于加速期或急变期的患者各占10%左右。
1.脾大
肿大程度不一,与外周血白细升高的水平有关;40%~70%的患者初诊时在肋下10cm左右,通常无触痛。加速期有与白细胞不成比例的脾脏迅速肿大伴压痛。
2.发热贫血和出血
由于肿瘤负荷增加,可出现畏热、消瘦盗汗等高代谢综合征。早期因白细胞计数高而少有感染,明显的贫血及出血多在急变期出现。
3.白细胞淤滞综合征
较少见,当白细胞计数极度增高时可出现呼吸困难、发绀、脏器梗死、眼底静扩张、视乳头水肿眼底出血等表现。
4.其他
胸骨压痛较常见,进展期时胸骨压痛明显,可出现骨痛;细胞破坏、血尿酸升高引起痛风性关节炎;少见有皮肤浸润,进展期多见。

检查

1.血象
外周血中白细胞升高是主要的特征,通常高于25×109/L,少数患者在100×109/L以上。确诊时红细胞计数大多正常或轻度变化,随病情进展呈现轻度贫血,网织红细胞计数正常或轻度增多。大约50%患者就诊时血小板计数高于正常,在慢性期可逐渐升高。外周血原始粒细胞≤5%~10%,加速期外周血原始粒细胞为10%~19%,急变期外周血原始细胞≥20%或者是外周血原始粒细胞+早幼粒细胞≥30%。
2.骨髓涂片
有核细胞增生极度活跃,以粒系增生为主,红系增生受抑,粒:红可达(10~30):1,巨核细胞数量正常或增加,半数患者骨髓内网状纤维增生,部分可发生骨髓纤维化。慢性期骨髓原始粒细胞≤10%,加速期原始粒细胞10%~19%,急变期骨髓原始粒细胞≥20%或者骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞≥50%。
3.祖细胞集落培养
慢性期骨髓和外周血粒系、巨核系、嗜酸粒系集落形成增加;进入加速期和急变期后祖细胞增殖和分化能力减弱,集簇增加。
4.中性粒细胞碱性磷酸酶
90%以上患者成熟中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低或缺失。
5.细胞遗传学检测
90%以上的慢粒患者可发现Ph染色体、t(9;22)(q34;q11),是慢粒的标记染色体。
6.分子生物学
使用反转录PCR可以检测出BCR-ABL融合基因。

诊断

根据典型的外周血白细胞计数增高及分类异常、脾大伴有Ph染色体或其变异核型以及BCR/ABL融合基因性,即可做出诊断,同时应结合体征、化验进行临床分期。

治疗

1.慢性期治疗
(1)药物治疗:甲磺酸伊马替尼干扰素白消安等。
(2)造血干细胞移植
(3)白细胞单采。
(4)放射治疗
(5)脾切除。
2.加速期和急变期治疗
一旦进入此期应按急性白血病治疗,但缓解率低。

预后

既往慢粒预后较差,中位数生存期为39~47个月,5年生存率为25%~35%。发病时外周血白细胞和血小板计数、原幼细胞比例、脾大小和嗜酸及嗜碱性粒细胞计数与慢性期长短及预后相关,通过这些预后指标预示治疗的反应性和生存时间,且可决定采取异基因造血干细胞移植术的治疗时机。由于分子靶向药物伊马替尼的广泛使用,CML的预后已经大为改善,一项研究表明使用伊马替尼6年的总体生存率为88%。目前已有二代酪酸激酶抑制剂如达萨替尼、尼罗替尼等,有可能进一步改善CML患者的预后。

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需要做哪些检查来确诊慢性髓系白血病?

医生是怎么诊断慢性髓系白血病的?

慢性髓系白血病是如何分期的?

慢性髓系白血病需要和哪些疾病区别?

怎么治疗慢性髓系白血病?

慢性髓系白血病有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防慢性髓系白血病?

概述
病因
发病机制
临床表现
检查
诊断
治疗
预后