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前置胎盘
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什么是前置胎盘?

  • 前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段,其下缘达到或甚至我完全覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,是妊娠期的严重并症之一。

  • 国外发病率为0.3%~0.5%,国内报道为0.24%~1.57%。

  • 病因尚不清楚,可能与子宫内膜病变或损伤、胎盘异常、受卵滋养层发育迟缓、辅助生殖技术等因素有关。

  • 按胎盘下缘与宫颈内口的关系,可分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。

  • 可出现无痛性阴道,大量急性出血时可有面色苍白,脉搏微细、加快,血压下降等休克现象。

  • 发现前置胎盘,应绝对卧床休息,对症治疗,酌情终止妊娠。

  • 晚期妊娠大量出血时,可合并或并发休克、胎儿发生缺、胎死宫内等。病情严重的可危及母儿生命。

  • 及时有效的治疗,一般预后良好。

你需要到哪个科室就诊?

产科或妇产科

为什么会得前置胎盘?

目前尚不清楚病因,高龄初产妇、经产妇及多产妇、吸烟或吸妇女为高危人群。病因可能与下列因素有关。

  • 子宫内膜病变或损伤

    多次分娩、刮宫、子宫腔内手术时可造成子宫内膜损伤及子宫内膜炎等病变。

  • 胎盘异常

    双胎妊娠时胎盘面积过大,胎盘本身发育异常,都使前置胎盘发生率增加。

  • 受精卵滋养层发育迟缓

    滋养层发育迟缓不能正常植入,最终可能植入子宫下段成为前置胎盘。

  • 辅助生殖技术

    促排卵药物可改变体内性激素平,人工植入时可诱发宫缩,导致其着床于子宫下段。

怎么知道得了前置胎盘?

前置胎盘的患者常可出现无痛性阴道流血。

典型症状

  • 妊娠晚期或临产后出现无诱因、无痛性反复阴道流血。

  • 初次出血量较少,血凝固出血可停止。

  • 出血常频繁出现,出血量也增多。

其他症状

  • 大量出血可出现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。

  • 反复出血者可出现眼睑苍白、口唇及指苍白等贫血的症状。

需要做哪些检查来确诊前置胎盘?

诊断前置胎盘主要依靠超声检查。

  • 超声检查

    主要是为了观察子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置,为目前诊断最有效的方法。

  • 体格检查

    主要是为了了解腹部体征,可初步判断病情。

  • 磁共振检查

    诊断了前置胎盘后怀疑合并胎盘植入者,可做磁共振检查,对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。

  • 产后胎盘及胎膜检查

    主要是为了了解胎盘情况,可辅助诊断。

医生是怎么诊断前置胎盘的?

医生诊断前置胎盘主要依据病史、临床表现、影像学检查来确诊的。

  • 既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。

  • 典型症状是妊娠晚期或临产时,发生无诱因、无痛性反复阴道流血。大量出血时可出现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等。

  • 超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置。

  • 磁共振检查可了解胎盘植入子宫肌层的深度,是否侵及膀胱等。

前置胎盘需要和哪些疾病区别?

  • 前置胎盘需与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。

  • 这些疾病仅通过症状表现不易区分,需到医院就诊,请医生检查和诊断。

  • 医生会根据临床经验、超声检查结果,排除症状相似的疾病,做出诊断。

怎么治疗前置胎盘?

前置胎盘的治疗原则是:抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。治疗方案:应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。

期待疗法

  • 目的是在保母儿安全的前提下,尽量延长妊娠时间,提高胎儿存活性。

  • 适用于妊娠<36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无须紧急分娩的孕妇。

  • 阴道流血期间注休息,禁止肛门检查和不必要的阴道检查。

  • 纠正贫血,增加母体储备。

  • 早产风险者可酌情给予宫缩抑制药,防止进一步出血。

  • 孕35周前有早产风险时,可给予糖皮质激素,促胎成熟。

终止妊娠

  • 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。

  • 阴道分娩适用于边缘性前置胎盘、出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常,且宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。可在备血、输液条件下人工破膜,并加强宫缩促使胎头下降压迫胎盘而止血。

  • 如无输血、手术等抢救条件时,应立即在消毒下阴道填塞纱布、腹部加压包扎、开通静输液通路后,由医务人员亲自护送至附近有条件的医院治疗。

前置胎盘有哪些危害?

  • 前置胎盘引起的阴道流血,可影响患者的工作或生活。

  • 可合并或并发休克、胎儿发生缺氧、胎死宫内等。

  • 可能危及母儿生命。

治疗后的效果怎么样?

  • 前置胎盘治疗后的效果与病情严重程度、治疗方法是否得当、患者体质等因素有关。

  • 及时对症治疗,一般预后良好。

怎么预防前置胎盘?

  • 采取有效的避孕措施,避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产。

  • 预防感染,养成良好的生活习惯。

  • 怀孕前应戒烟、戒毒,避免吸二手烟。

  • 对妊娠期出血,无论出血量多少均需及时就医,以做到早期诊断,正确处理。

  • 加强孕期产检。

概述

妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出的主要原因之一,是妊娠期的严重并症。多见于经产妇,尤其是多产妇。临床按胎盘与子宫颈内口的关系,将前置胎盘分为三种类型:完全性前置胎盘或中央性前置胎盘:宫颈内口全部为胎盘组织覆盖;部分性前置胎盘:宫颈内口部分为胎盘组织覆盖;边缘性前置胎盘:胎盘附着于子宫下段,达子宫颈内口边缘,不超越宫颈内口。

病因

目前原因尚不清楚,常与如下因素有关:
1.多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等,均可以引起子宫内膜受损,当受卵植入子宫蜕膜时,因血供给不足,为了摄取足够营养而胎盘面积扩大,甚至伸展到子宫下段。
2.当受精卵抵达子宫腔时,其滋养层发育迟缓,尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段,并在该处生长发育形成前置胎盘。
3.有学者提出吸烟及品影响子宫胎盘供血,胎盘为获取更多的供应而扩大面积,有可能覆盖子宫颈内口,形成前置胎盘。
4.多胎妊娠由于胎盘面积大,延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。

临床表现

1.症状
妊娠晚期发生无诱因无痛性阴道出血是前置胎盘典型的临床表现。其出血原因是由于随子宫增大,附着于子宫下段及宫颈部位的胎盘不能相应伸展而引起错位分离导致出血。初次流血量一般不多,偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展,出血往往反复发生,且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早,约在妊娠28周左右,反复出血的次数频繁,量较多,有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出血发生较晚,多在妊娠37~40周或临产后,量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者,破膜有利于胎先露对胎盘的压迫,破膜后胎先露若能迅速下降,直接压迫胎盘,流血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血,患者可出现贫血,贫血程度与出血量成正比,出血严重者可发生休克,胎儿发生缺氧,甚至胎死宫内。
2.体征
大量出血时可有贫血貌、脉搏微弱增快、血压下降等出血性休克表现。腹部检查:子宫大小与停经月份相符,由于胎盘覆盖宫颈内口影响胎先露入盆,胎先露部多高浮。可在耻联合上方听到胎盘血管杂音[1]

检查

1.阴道检查
一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊,不应行颈管内指诊,以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘,甚至危及生命。阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。近年广泛采用B型超声检查,已很少再作阴道检查。
2.超声检查
B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置,并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率高达95%以上,并可重复检查。
3.产后检查
胎盘及胎膜对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便核诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为部分性前置胎盘。

诊断

1.通过询问病史、妊娠晚期无痛性阴道出血的临床表现,本次妊娠中期超声诊断胎盘覆盖宫颈内口,查体检查同上,基本可以初步诊断。诊断前置胎盘禁止行阴道检查或肛查,尤其不应行颈管内指诊,以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。如果必须进行阴道或肛指检查需要在输液、备血或输血条件下小进行。
2.超声检查可以清楚显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈关系,以明确诊断。
3.产后检查胎盘及胎膜以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。

鉴别诊断

1.胎盘早剥
轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显。重型胎盘早剥可出现突然发生的持续性腹痛和(或)酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐,以至面色苍白、出弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符。B型超声可发现胎盘增厚、胎盘后血肿,胎盘边缘窦破裂时,胎盘位置正常。
2.帆状胎盘前置血管破裂
主要为胎儿出血,由于血管的位置异常,在胎膜发生破裂时血管也破裂,突然出血,胎儿迅速死亡,但对母亲的危害不大。
3.宫颈病变
息肉、糜烂、宫颈癌等,结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。[2]

治疗

绝对卧床休息,纠正贫血并使用抗生素预防感染。如果孕周小于34周,抑制宫缩并给予促胎成熟。同时严密观察病情并进行相关辅助检查。如反复大量出血、需酌情终止妊娠。
1.终止妊娠方式
(1)剖宫产术  是前置胎盘终止妊娠主要方式。术前应积极纠正休克,输液、输血补充血容量,术中注选择子宫切口位置,尽量避开胎盘,胎盘打洞娩出胎儿往往会引起大出血,除非不得已情况下方可采纳。
(2)阴道分娩  阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的,此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血,但血量不多,产妇一般情况好,产程进展顺利,估计在短时间内可以结束分娩者。但需要提醒注意的是胎盘附着于子宫后壁的边缘型前置胎盘在产程胎头下降过程中由于胎盘受胎头及骶骨两个骨性器官的挤压,易出现胎盘血流受压而引起胎儿缺氧,因此需要在产程中密切加强监护。
2.其他
剖宫产分娩后再次妊娠者,需要早期行超声检查以确定胎囊与子宫切口的关系。如果是原剖宫产切口部位妊娠者需要到医疗条件好的医院终止妊娠。对于中晚期发现的胎盘附着于切口部位的孕妇发生穿透性胎盘植入的风险很高,需要在三医院建立高危门诊卡,早期做好术前讨论、手术方式选择,根据植入面积大小可以采取按摩子宫及宫缩剂应用、局部8字缝扎止血、子宫动脉上下行支或髂内动脉结扎、宫腔填塞纱布或囊压迫止血、植入部分行部分切除再行修补术、胎盘留滞原位、栓塞、米非司酮或MTX等、术前髂内动脉置管、必要时术中介入等手术方式,最大限度减少出血及输血量。但由于出血汹涌难以避免,需要准备大量血源,为挽救产妇生命安全时需要行子宫切除术甚至切除胎盘侵及膀胱部位的切除术等。[3]

参考文献:

1.曹泽毅等.中华妇产科学:人民卫生出版社,1999:389-394.
2.赵扬玉.剖宫产术后瘢痕部穿透性胎盘植入:中国妇产科临床杂,2009:10(4):245-247.
3.赵扬玉等.术前可疑穿透性胎盘植入的手术方案选择:中国妇产科临床杂志,2008:9(6):443-446.

参考文献

[1] 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[2] 谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.

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前置胎盘需要和哪些疾病区别?

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前置胎盘有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防前置胎盘?

概述
病因
临床表现
检查
诊断
鉴别诊断
治疗
参考文献: