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中美顶级专家会诊精品案例LIVE

中美顶级专家会诊精品案例LIVE
Dec 5, 2017 来源:

第一期中美会诊专家关于肺癌的博弈

一、患者病例摘要


基本信息:患者男性,57岁。
会诊诉求:确诊左肺下叶腺癌T4N3M1a-IV期(非小细胞)5个月余,已接受化疗4个疗程,拟通过本次会诊解决如下问题:


1、 患者在4个疗程的化疗过程中,耐受性差,不良反应严重,特别是胃肠道反应最重。
是否需要更换一种治疗方案?美国是否有更好的办法能够减轻不良反应?


2、 关于患者已经在国内确诊的肺癌分期。
美国的会诊专家是否认同?在治疗方案方面中美是否有所差异?


3、 在疾病诊疗过程中,患者进行了基因检测,发现BRAF V600E突变。
该基因突变的意义何在?有什么针对措施?


4、 在疾病诊疗过程中,关于是否进行胸腔穿刺和放疗的问题,中国医生与患者的意见尚未达成共识。
基于对患者的整体情况,美国会诊专家会给出怎样的治疗方案?


5、 针对患者的疾病现状和化疗史。
美国是否有新药可用?如何有,患者通过MORE Health爱医传递的合法渠道购买并服用的话,出现任何问题,会诊平台是否能够帮助患者继续联系美国专家跟进解决?


简要病史:


 1、确诊经过:
患者5个月前出现咳嗽、咳痰等症状,行胸部CT,提示:“左肺下叶炎症、部分实变,左侧胸腔积液,两肺多发小结节,左侧腋窝多发肿大淋巴结、钙化,左侧脊柱旁多发淋巴结肿大、部分钙化,纵隔淋巴结肿大、钙化”。痰涂片检查提示:“见异型细胞,倾向腺癌”。行胸腔闭式引流术,胸腔积液检查提示“见恶性细胞,倾向腺癌”。经初步判断,确诊为非小细胞肺腺癌(T4N3M1a-IV期)。


2、主要治疗:


2.1、化疗:
患者自确诊到会诊期间共接受4个疗程AP化疗方案,分别为AP-T1 (培美曲塞0.9g,顺铂D170mg,D260mg)、AP-T2 (培美曲塞0.8g,顺铂D160mg,D260 mg)、AP-T3 (培美曲塞0.8g,顺铂D160mg,D260 mg)、AP-T4(培美曲塞8g,顺铂D160mg,D260 mg)。


2.2、对症治疗:
予以美洛西林舒巴坦+左氧氟沙星抗感染,多索茶碱解痉平喘,吸入噻托溴铵+富马酸富莫特罗改善肺功能,同时予以化痰、保肝治疗。


主要检查:
实验室检查:肺功能提示“肺通气功能中度减退(混合性),FEV1 1.74, FEVI% 58.6%,FEV1/FVC% 65.64%”。血常规提示白细胞、淋巴细胞比例轻度下降,WBC 3.95×109,淋巴细胞 17.5%。血生化提示肝功能异常,总蛋白、白蛋白降低,血糖升高,GGT 929U/L,AST 40U/L,ALP 224U/L,TP 55g/L,ALB 31g/L,GLU 9.5mmol/L。


影像学检查:胸、腹部超声提示:血吸虫肝病声像图,胆囊结石,右肾钙乳症,右肾结石,左肾囊肿,左侧胸腔积液。胸部CT提示:左肺下叶炎症、部分实变,病变范围较前增大,左侧胸腔积液较前增加,两肺多发小结节,左侧腋窝多发肿大淋巴结、钙化,左侧脊柱旁多发淋巴结肿大、部分钙化,纵隔淋巴结肿大、钙化。


细胞学检查:纤支镜灌洗液涂片见腺癌细胞;胸腔积液涂片见异型性细胞,倾向腺癌。
基因检测:EGFR野生型,KRAS野生型,BRAF突变(V600E)。


二、会诊专家意见



Edmund W. Tai医学博士,MORE Health爱医传递合作医生

帕洛·阿尔托医疗集团(PAMF)肿瘤与血液科主任
帕洛·阿尔托医疗集团实验室管理医学部主任
美国临床肿瘤学会国际导师
新希望中国癌症治疗基金会主席


擅长专科:
肿瘤科血液科
医学背景:
纽约阿尔伯特·爱因斯坦医学院,医学博士
加州大学洛杉矶分校Harbor医学院,住院医培训
加州大学洛杉矶分校Harbor医学院,肿瘤与血液学,专科培训


Edmund W. Tai博士是一位拥有超过20年从业经验的肿瘤内科及血液科专家,是帕洛·阿尔托医疗集团(PAMF)肿瘤与血液科主任,帕洛·阿尔托医疗集团实验室管理医学部主任,美国临床肿瘤学会(ASCO)国际导师。在过去的数十年中,他致力于将尖端的科研成果应用至临床治疗中,并为每一位患者寻找定制化的治疗方案。连续20年在美国新闻网(USNews)被评为顶级最佳医生(1% best doctors)。


Tai博士兼任数十个中外协会及组织机构领导职务,包括美国临床肿瘤学会(ASCO)成员、美国医师学院候选委员(Fellow of American College of Physicians)等。Tai博士拥有多年癌症和血液相关疾病研究经验,尤其在乳腺癌、肺癌、静脉血栓性疾病等领域拥有极为丰富的研究和临床经验,并曾主导多项癌症临床药物的研究。另外,Tai博士认为,现今人类基因组学的进展为科学精准地解决临床问题提供基础,癌症基因学也是他研究的方向。



David M. Jackman, 医学博士,MORE Health爱医传递合作医生
丹娜法伯癌症研究所临床通路研究中心主任
哈佛医学院医学助理教授


Jackman博士于2000年在布朗大学医学院获得医学学位。随后,他在贝斯以色列女执事医疗中心完成了他的内科住院医师,并在Dana-Farber医学肿瘤研究中心完成医学肿瘤学专科医师培训。他目前在Lowe中心进行胸部肿瘤学研究。他还担任丹娜法伯癌症研究所临床路径医疗中心主任。他的研究兴趣包括肺癌和间皮瘤的靶向治疗和癌症护理等。


教育背景
布朗大学医学院,医学博士
贝斯以色列女执事医学中心内科,住院医师
丹娜法伯癌症研究所,专科培训

特长领域
肺癌
靶向治疗
间皮瘤


非小细胞肺癌的治疗方案取决于疾病的分期。为了对患者进行最准确的诊断,建议患者进行胸部、腹部、盆腔CT和PET检查,或者骨扫描以排除骨转移。基于已有的资料,患者胸腔积液细胞学检测中异型细胞呈阳性,该患者符合肺癌IV期的诊断标准。


治疗IV期或转移性肺腺癌的方法通常为姑息治疗,而不是以治愈为最终目标。系统治疗是该患者的首选治疗方案。系统治疗方案包括化疗、免疫治疗和靶向治疗。患者以前接受的培美曲塞+顺铂化疗方法即为标准方案中的一种。


若患者出现反应(治疗有效)或病情稳定,则应考虑继续用培美曲塞进行维持治疗,每3周一次,除非疾病恶化或对药物出现不能耐受。二线治疗方案包括多西紫杉醇+-雷莫芦单抗,吉西他滨或长春瑞滨。免疫治疗也是非小细胞肺癌的一种治疗手段,纳武单抗、派姆单抗和阿替珠单抗在二线治疗中都被证实有效。


关于患者是否需要改变系统治疗的方案,鉴于BRAF V600E突变的存在,建议首选靶向治疗。这是因为,在带有BRAF V600E突变的晚期非小细胞肺癌患者的二期试验中,达拉菲尼联合曲美替尼的治疗方案显示有63%的反应率(缓解率)。


另外应注意,单剂达拉菲尼或威罗菲尼也属积极治疗,但单药的治疗反应率(缓解率)低于联合治疗,为30%~40%。故,若条件允许,推荐联合治疗方案。考虑到费用方面,威罗菲尼+考比替尼比上述联合食疗费用低,如果病人只能承担威罗菲尼+考比替尼,而不能承担达拉菲尼+曲美替尼,也可使用前者进行联合治疗。


在正式接受治疗前,患者和他的治疗团队需要认真查阅该联合治疗方案可能存在的副作用。与EGFR或ALK的靶向治疗相比,BRAF的靶向治疗具有更大的潜在毒性[参考文献:Planchard et al, Lancet Oncology 2016; 17(7): 984-93]。


关于患者胸腔穿刺术和放疗的问题,暂不建议放疗。患者的积液比四月初要严重,但仍然不大,目前认为行穿刺术并不会使症状明显改善。此外,对于左肺下叶的实变,放疗会对这部分造成不必要的损伤。


鉴于该患者在3月份和7月份的CT影像比较,提示这期间病情有所恶化,左侧胸腔积液增多,左肺下叶部分实变增大(很难证实增大的实变部分是由肿瘤造成还是阻塞性肺不张造成),不管是哪种情况,考虑到病情恶化的因素以及患者无法耐受化疗的因素,建议不再继续进行AP化疗方案,而是改用针对BRAF的靶向治疗。


上述建议供患者参考,无论患者是否采纳上述建议,均可在3个月之内进行关于病情的沟通与探讨。



中美顶级专家及患者会诊LIVE截图


三、会诊案例获益(价值)分析


本次会诊针对IV期肺腺癌患者既往及下一步诊疗方案问题展开了充分讨论,并提出了相关治疗建议。其主要价值如下:


1、患者及其家属通过与中美会诊专家的沟通指导,进一步明确了前期诊断及治疗方案的正确合理性,提高患者的医从性,重塑对抗疾病的信心。


2、患者及其家属根据会诊医生对病情的发展判断,明确了目前所应用的化疗方案已经不能对疾病有效的控制,疾病在药物干预下依然发生了进展性变化,且患者自述因胃肠道反应而无法耐受现阶段治疗方案。


3、患者及其家属根据会诊医生的建议,意识到组织/血液基因突变检测对该疾病治疗的重要性,并明确自身BRAF发生突变(V600E)。


4、患者及其家属根据会诊医生的治疗建议,学习到了针对BRAF基因突变的靶向药物可能对该疾病有效,但是该药物目前中国未上市。


5、患者及其家属明确会诊医生治疗建议为首选针对BRAF的靶向治疗方案。拉菲尼联合曲美替尼或威罗菲尼+考比替尼,暂不建议放疗或其他治疗。


6、患者及其家属通过MORE Health平台获得美国顶级专家的视频会诊并建立合法的医患关系,进而获得合法的药物处方,通过中国海关备案国际快递直接得到相关药物,并在美国专家的随访下进行用药。


7、患者及其家属通过会诊,明确无论是否采纳会诊医生的意见,都可获得3个月随访及进一步咨询美国医生的服务。。


以上真实案例及内容由MORE Health的用户提供。并经中美专家及用户本人授权允许发布。


特别提示:任何诊疗方案的实施及药品的使用都务必在医生指导下进行。


MORE Health致力于携手中美两国顶级医生,以更好的治疗效果为最终目标,帮助中国患者获得更优质的医疗服务!

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