首都国医名师:林兰教授治疗糖尿病经验及验案(一)
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首都国医名师:林兰教授治疗糖尿病经验及验案(一)
陈世波 副主任医师  |   中国中医科学院广安门医院 内分泌科
创建:2015-12-06
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林兰教授,系国内中西医结合内分泌学专家、中国中医科学院广安门医院首席研究员、主任医师,博士生导师,从事中医药防治糖尿病及其并发症、甲状腺疾病40年余,临床经验丰富,组方灵活、选药广泛、性味平和、药少力专,疗效甚佳。2014年荣获第二届“首都国医名师”称号。从上世纪七十年代起,她提出“糖尿病三型辨证”理论,该理论发展并完善了中医学的消渴、消渴病的相关理论,成为糖尿病中医辨证论治新方法,并研制出一系列中药新药,如已上市中成药“降糖甲片”、“渴乐宁胶囊”、“芪蛭降糖胶囊”等。糖尿病“三型辨证”理论被写入中国《中药新药研究指导原则》。现今临床上很多治疗糖尿病中药的研发及成功上市,均以其为组方依据和理论指导。

林兰教授认为,糖尿病的治疗应本着以中医为主、中西结合,宏观辨证与微观辨证相结合;以八纲辨证为纲,脏腑辨证为目;三型辨证为基础,临床症候为辨证依据;中医药整体调治为主导,结合现代医学分型、诊断、客观指标检测,发挥中西医的优势,改善临床症状,提高疗效,降低西药副作用,控制血糖,预防或延缓慢性并发症。

林兰教授在40多年的临床实践中,不断总结和升华,将糖尿病分为以下证型进行辨治。

一.阴虚热盛型

本型以心烦怕热,急躁易怒,渴喜冷饮,易饥多食,溲赤便秘,舌红苔黄,脉弦数等热盛证为主兼有咽干舌燥,五心烦热,潮热盗汗,头晕目眩,耳鸣腰酸,心悸失眠,遗精早泄等阴虚证者。多见于糖尿病早期,患者表现以热证、实证为主。由于病变脏腑不同,个体禀赋不一,拟分层论治。

(一)肺胃热盛

以口渴引饮,小便频数,饮一溲一,口干舌燥,消谷善饥,形体消瘦,大便秘结,舌红苔黄,脉滑或洪数为主症者。多见于糖尿病高血糖、或并发急性酮症酸中毒。

本证以口渴引饮,渴欲饮水不能自禁为突出表现。多因恣食辛辣,醇酒厚味,或情志郁结,日久化火,酿生内热,热烁肺津。热势弥漫,肺无以敷布而口渴引饮,口干舌燥;肺失治节,水液直趋膀胱而饮一溲一;阳明燥热而大便秘结。《金匮要略》指出:“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”。《金匮要典》批注“此肺胃热盛伤津,故以白虎清热,人参生津止渴,盖即所谓上消鬲消之证”。阐明本证以清泄肺胃,生津止渴为主要治则,方药可以白虎汤,消渴方加减为宜。

(二)胃火炽盛

以渴喜冷饮,易饥多食,口舌生疮,口有秽臭,牙龈肿痛,伴心烦失眠,溲赤便秘,舌红苔黄腻,脉滑数为主症者。多见于糖尿病高血糖并发口腔病变。

本证系因饮食不节,过食辛热之品,或外感六淫,久郁化火,蕴热与胃火相并。胃火炽盛而易饥多食;热灼阴伤而渴喜冷饮;胃火上炎而牙龈肿痛,口舌生疮;胃中热毒秽气上逆,则口有臭味;心火亢盛扰乱心神,神不守舍而心烦失眠。《医学体用》云:“无论六淫之火,五志之阳,以及辛热炙煿之气,郁集于阳明,聚久不散,郁而化火,火结于胃,消烁其津液,名曰中消。故中消者,因火热之势日盛,火上升则消谷,已食如饥,食得下则被烁。”精辟地阐述了中消的病因和发病机理。治拟清泄胃火,宁心安神,方药可选玉女煎加味。

(三)心火亢盛

以烦热渴饮,焦虑失眠,口舌生疮,心悸怔忡,小便短赤,大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数为主症。多见于糖尿病初发患者,对糖尿病产生焦虑、抑郁、恐惧、悲观、紧张状态等。

本证为思虑过度,耗伤心阴,心阴不足,心火亢盛;或因肾水不足,水不上承,水火不济,心火独亢而烦热急躁;热耗心阴,神失所舍则心烦失眠,心失所养而心悸怔忡;心火上炎则口舌生疮;热伤阴津则渴欲冷饮;心移热于小肠而小便短赤;热耗津液,则大便秘结;舌脉为热盛之候。治拟清心泻火,滋养心肾,方药宜选泻心汤合黄连阿胶汤加减。

(四)相火炽盛

以潮热盗汗,腰酸耳鸣,阳强早泄,五心烦热,溲黄便秘,舌红苔黄,脉弦细数为主症者。
本证系肾阴素亏,相火炽盛,或肝阴亏乏,肝火亢盛,肾水亏劫;肝肾乙癸同源,阴不制阳,相火炽盛则阳强早泄;腰为肾之府,开窍于耳,肾阴不足,则腰酸耳鸣;阴虚内热则五心烦热,溲黄便秘;舌脉均为虚热之候。治拟滋肾泻肝,清泄相火,方药宜选知柏地黄汤合镇肝汤加减。

(五)肝火上炎

以急躁易怒,头晕目眩,面红目赤,口渴多饮,溲黄便秘,苔薄黄,脉弦滑数为主症者。

本证系因情志怫郁,或恚怒伤肝而致肝郁化火,肝阴被灼。肝与肾为乙癸同源,肝赖肾水之涵养,肾水不足,水不涵木,或肝阴自亏,阴不制阳,肝阳偏亢则急躁易怒,面红目赤;肝火上扰清窍而头晕目眩;水不上承则口渴多饮;阴虚内热,则溲黄便秘;舌红苔黄,脉弦数均为肝火上炎之候,见于糖尿病并发高血压者。治拟滋阴潜阳,方药宜选天麻钩藤饮合知柏地黄丸加减。

附病案5则

病案1

张某,男性,14岁,中学生,于2001年5月在本院门诊就医。患者诉述两月前感冒经治疗后好转,不久出现口渴喜冷饮,易饥多食,小便频数,大便秘结。近一周上述诸症加重,伴乏力倦怠,明显消瘦(体重由62kg降到55kg),嗜睡而就医。以往健康,无特殊不适,无阳性家族史。

检查:BP:110/78mmHg,P:78次/分,BMI:20.2(身高165cm,体重55kg)

呈急性病容,眼眶轻度下陷,皮肤弹性减弱,心肺正常,肝脾未扪及,舌红,苔黄腻,脉滑数,口有秽臭。空腹血糖(FBS)12.2mmol/L,餐后2小时血糖(PBS)16.3mmol/L,HbA1c8.2%,血浆胰岛素(INS)8mu/L,血清C肽(C-P)0.25nmmol/L,HCO3-13mmol/L,谷氨酸脱氢酶抗体(GAD-Ab)阳性,胰岛细胞抗体(ICA-Ab)阳性,尿酮体50mg/dl,尿糖1000mg/dl。

患者始于感受外邪,表邪虽解,余邪未尽,内蕴于肺,久蕴化热,热势弥漫,热灼肺津,肺燥无以敷布津液而口渴多饮,口干舌燥;津液不足,不能濡养肌肤而干燥无弹性;肺燥胃热,胃火亢盛而易饥多食;肺失治节,水液直趋膀胱而小便频数;肺与大肠相表里,燥热津伤而大便秘结;舌红苔黄,脉数为热盛之象等,证属消渴病,阴虚热盛型之肺胃燥热。鉴于该案青少年时期发病,起病急,病情重,尿酮体阳性,自身免疫抗体(GAD-Ab、ICA-Ab)阳性,有上呼吸道感染史,无阳性家族史等特点,表明为免疫介导所致胰岛β细胞功能受损,以至衰竭,呈现胰岛素、C-肽水平低下,确诊为1A型糖尿病(自身免疫介导1型糖尿病)并发酮症。

辨证论治:清泄肺胃,生津止渴

方药:白虎汤合消渴方加减

生石膏30g、知母12g、生地15g、麦冬12g

花粉15g、黄连9g、黄芩9g、甘草6g

取方中生石膏辛甘大寒,清肺胃之火;黄芩清肺热,黄连泻胃火共为君药;生地、知母、麦冬、花粉清热养阴,生津止渴为臣药;甘草益胃护阴,调和诸药,使苦寒之药无损脾胃之弊为佐使药。

配合用药:纠酮,普通胰岛素12u加入生理盐水500毫升静脉滴注,按每小时2u~3u,2小时尿酮转阴,血糖降至8.3mmol/L,液体滴完终止输液,皮下追加4u胰岛素。次日改普通胰岛素早12u,中午6u,晚8u,于每餐前15分钟皮下注射,逐渐调整用量,至血糖控制满意。

服药3天后口渴多饮,口干舌燥明显好转,惟感倦怠乏力,易汗出。由于热盛伤阴耗气,气表不固,则改用益气养阴之生脉汤加味,两周后病情稳定,改用益气养阴的中成药“降糖甲片”服用直至今。

病案2

张某某,女,38岁,职员,于2002年5月到本院就医。患者平素食欲较好,嗜食辛热,于2001年10月因工作不顺心,继之出现口渴多饮,倦怠乏力,FBS7.8mmol/L,被确诊为2型糖尿病,先后服用阿卡波糖50mg日3次,二甲双胍250mg日3次,服药后出现腹胀,腹泻而停药。近两月来渴喜冷饮,易饥多食明显加重,体重减轻2kg,伴牙龈肿痛,口有臭味,心烦急躁,溲赤便秘而就医。以往无特殊病症,无阳性家族史。

检查:BP:120/80mmHg,P:78次/分,BMI:20.7(身高160cm,体重53kg)

左侧牙龈红肿,口有秽气。心肺正常,舌红苔黄腻,脉滑数。FBS11.1mmol/L,PBS 14.3mmol/L,血浆INS 9mu/L,血清C-P 0.59nmol/L,GAD-Ab和ICA-Ab阳性,尿糖1000mg/dl,尿酮体(-)。
患者平素食欲较好,嗜食辛热,饮食不节而致胃火亢盛;复因情怀不舒,肝气郁结,久郁化火,肝火犯胃,郁热与胃火相并,胃火炽盛而易饥多食;胃火上炎而牙龈肿痛;胃热秽气上逆则口有秽臭;肝火亢盛扰乱心神而心烦急躁。证属消渴病,阴虚热盛型之胃火炽盛。本案以免疫抗体(GAD-Ab、ICA-Ab)阳性,胰岛β细胞功能衰竭(INS、C-P水平低),尿酮体阴性,成年发病等特点,确诊为成人迟发自身免疫性1型糖尿病(LADA)并发牙周炎。

辨证论治:清泄胃火,疏肝宁神

方药:玉女煎加味

生石膏20g、知母10g、生地15g、麦冬12g

天冬12g、黄连9g、竹叶6g、栀子9g

牛膝15g、柴胡9g、白芍12g

取方中生石膏辛甘大寒,清泻胃火,知母苦寒质润,滋阴泻火,与生石膏相伍,加强降炎上之火为君药;竹叶清泄心火,天麦冬养心宁神,滋养胃阴而润燥,生地养阴生津止渴共为臣药;柴胡舒肝理气,白芍养肝柔肝为佐药;黄连苦寒直折,清泻胃火,栀子泄三焦之火,牛膝引热下行共为使药。《医学体用》指出:“治之之法,特仿甘露饮之意,以天麦冬为君,盖天冬能治燥结以滋阴,麦冬养肺生津,解烦清热,退火邪以保残金;生地、玄参气薄味厚,滋阴液而能降,为凉血清热之要药,川石斛乃清胃火之妙品。”大便秘结者加大黄以荡涤肠胃,清热泻火;口渴引饮甚者加玄参、石斛以加强滋阴清热生津止渴之效;心悸失眠加柏子仁、炒枣仁以养心安神。

配合用药:诺和灵R早16u,中午10u,晚14u于每餐前15分钟及睡前诺和灵N4u皮下注射,逐渐调整用量直至血糖控制满意,改用诺和灵30R早18u,晚12u。

阶段性在本门诊就医,服用益气养阴之降糖甲片以巩固疗效。

病案3

刘某某,男性,31岁,中学教师,糖尿病史3年,于2002年6月到本院就医。患者于1999年下半年因工作紧张,经常加班,逐渐出现倦怠乏力,口渴多饮,在某医院检测血糖16.2mmol/L,尿酮体阴性,予以达美康80mg日2次,阿卡波糖50mg日3次,服药3个月后,复查空FBS10.1mmol/L,PBS12.6mmol/L。近半年口渴喜冷饮,心烦急躁,心悸失眠明显加重,伴耳鸣耳聋,常口舌生疮,小便短赤,大便秘结,舌质红苔薄黄,脉弦数。既往身体健康,其母亲及外祖父有糖尿病。

检查:BP:130/82mmHg,P:82次/分,BMI:19.9(身高172cm,体重59kg)

FBG 12.3mmol/L,PBG15.1mmol/L,HbA1c8.1%,血清C-P3.2ng/L,血浆INS 9mu/L,GAD-Ab和ICA-Ab均阴性,尿糖800mg/dl,尿酮体(-),曾在外院经PCR/Apa5基因检测,结果提示线粒体DNA3243A基因变异。舌尖部有溃疡,舌红苔黄腻,脉滑数。

患者系因劳心过度,耗伤心阴;心阴不足,心火亢盛而心烦急躁;心与肾水火相济,心肾相交,肾开窍于耳,心火亢盛,肾水不能上充于耳则耳鸣耳聋;水火不济,心肾不交而心悸失眠;舌为心之苗,心火上炎则口舌生疮;热伤阴津则渴欲冷饮;心移热于小肠而小便短赤;热耗津液,大肠失于濡润则大便秘结;舌脉均为热盛之候。证属消渴病,阴虚热盛型之心火亢盛。本案为母系阳性家族史,PCR/Apa5检查提示线粒体DNA3243A基因突变,青年时期发病,胰岛β细胞功能衰竭(INS,C-P水平低下),免疫抗体阴性,伴有耳鸣等特点,确诊为发生于青少年时期的成人糖尿病糖尿病(MODY)。

辨证论治:滋阴清热,养心宁神

方药:补心丹合导赤散加减

生地黄15g、五味子12g、当归12g、天冬10g

酸枣仁12g、太子参15g、麦冬12g、玄参12g

柏子仁12g、丹参20g、茯苓15g、远志12g

患者思虑过度,劳伤心阴,心火亢盛,心阴不足,心失所养。心主血脉而藏神,肾主骨生髓而藏精。精血充沛,方能神志安宁。取方中生地甘寒滋阴,黄连苦寒直折,清泻心火为君药;天冬、麦冬、玄参增强生地黄滋阴清热之力为臣药;太子参、柏子仁、远志、茯苓益气养阴,宁心安神,当归、丹参补血养心,心血足而神自安,酸枣仁、五味子甘酸化阴,收敛心气以安神共为为佐药;黄芩泄胸膈之热,黄柏泄下焦实火,竹叶清心除烦为使药,诸药合用以达滋阴安神之效。口舌生疮加莲子心,木通以苦寒直折,清泻心火,使邪热由下而出;心烦躁扰甚者为心肾不交,黄连与肉桂相配以辛开苦降,交通心肾。

配合用药:诺和灵30R早22u,晚16u,根据血糖情况逐渐调整用量。

上药连续服药1月后渴欲冷饮,心烦急躁,心悸失眠等症明显好转,病情稳定而改用益气养阴之中成药“降糖甲片”。

病案4

马某某,男性,43岁,某公司经理,于2002年2月在本院就医。患者于2001年7月因合作项目恰谈,压力很大,虽然谈判成功,但此后经常出现头晕乏力,腰酸耳鸣,阳强早泄,口渴多饮,大便秘结等症。在某医院就医,发现空腹血糖14.3mmol/L,予以二甲双胍500mg日2次,美吡达5mg日3次,服药半年血糖控制不理想,空腹血糖波动于8.3 mmol/L~10.2mmol/L,餐后血糖9.3mmol/L~11.8mmol/L之间。患者因工作关系,经常应酬饮酒,以车代步,活动较少。既往健康,无特殊病史,其母亲及兄长均有糖尿病。近一周头晕乏力加剧,口渴多饮,小便频数而来本门诊就医。

检查:体型偏胖,BMI:26.5(身高175cm,体重81kg),BP:160/100mmHg,P:78次/分,超声检查提示中度脂肪肝,心电图提示T波低平,FBG 11.8mmol/L,PBG 13.1mmol/L,HbA1c 7.9%,血清C-P 6.5ng/L,血浆INS 27mu/L,TG 9.8mmol/L,TC 7.5 mmol/L,HDL 0.90mmol/L,LDL-C 3.71mmol/L,尿糖500mg/dl,酮体(-),舌质红苔薄黄,脉弦滑数。

患者系因情志怫郁,恚怒伤肝而致肝郁化火,火劫肝肾;肝阴自亏,肝阳亢盛则急躁易怒;肝火上扰清窍而头晕目眩,面红目赤;肝肾乙癸同源,肝火亢盛,肾水亏劫,阴不制阳,相火炽盛则阳强早泄,腰酸耳鸣;肾水不能上承则口渴多饮;阴虚内热则五心烦热,溲黄便秘;舌脉均为热象。证属消渴病,阴虚热盛型之相火炽盛。本案特点为中年发病,体型肥胖,高胰岛素血症、高脂血症、高血压等呈现胰岛素抵抗为主的2型糖尿病并发早期高血压、性功能亢进。

辨证施治:滋肾泻肝,清泄相火

方药:知柏地黄汤合镇肝汤加减

黄柏9g、知母9g、丹皮12g、山萸肉12g

石决明30g、明天麻15g生地15g、云苓12g

泽泻12g、金樱子20g、焦山栀15g

本病案系为肝火劫阴,相火炽盛,治拟滋肾泻肝,清泄相火。取方中黄柏、知母、泽泻清泄肾经相火为君药;生地滋养肾阴以清泄相火,丹皮清肝经实热共为臣药;山萸肉、金樱子甘酸敛阴,山栀清三焦之火,云苓健脾利湿为佐药;天麻、钩藤、石决明平肝潜阳为使药。诸药合用以滋肾泻肝,清泄相火共达壮水之主以制阳光。偏于肝阴不足,头晕目眩甚者加白芍、枸杞以加强养肝柔肝之效;肝胆实火而口苦目赤者,加龙胆草以清肝胆实热。

配合用药:文迪雅4mg/d,格华止500mg Tid,蒙诺10mg/d。

病案5

姚某某,女性,42岁,机关干部。以口渴多饮,小便频多,消瘦3个月,于1990年4月到院就诊。患者由于夫妻感情不和,1989年10月办理离婚手续期间,出现口渴多尿,当时未介意。次年2月口渴多尿明显,体重减轻5kg,到北京某大医院就诊当时血糖326mg/dl(18.1mmol/L),确诊2型糖尿病。予以优降糖2.5mg Tid,服药后有时出现心慌出汗,乏力,而来本门诊就医。诉述烦躁易怒,头痛头晕,目赤口苦,胸胁作痛,不能安卧,口渴多饮,舌边尖痛,溲赤便秘。以往健康,无特殊病史,其母患糖尿病。

检查:BP:123/85mmHg,P:78次/分,BMI:27(身高165cm,体重74kg)

EKG正常,FBS12.3mmol/L,餐后2小时血糖18.1mmol/L,HbA1c8.1%,血清C-P 6.0ng/L,血浆INS 26mu/L,TG 7.1mmol/L,TC7.8mmol/L,HDL-C 0.90mmol/L,LDL-C 3.8mmol/L,尿糖1000mg/dl,尿酮体阴性。面红目赤,舌边尖红,苔薄黄,脉弦滑数。

患者内伤七情,情志不舒,肝郁气滞,郁久化热化火;肝体阴而用阳,肝脏郁热,肝火上炎而头痛头晕,目赤口苦,烦躁易怒;肝与心为母子相关,母病及子,心火亢盛,而不能安卧;肝气怫郁而胸胁作痛;郁热伤阴则口渴多饮;燥热津伤而溲赤便秘,舌脉均为热象。证属消渴病,阴虚热盛型之肝火上炎。本病案特点,中年发病,体胖,高血脂、高胰岛素血症,有阳性家族史等确诊为胰岛素抵抗之2型糖尿病,并发舌炎。

辨证论治:清肝泻火,疏肝理气

方药:龙胆泻肝汤合四逆散加减

龙胆草24g、川军6g、焦栀子15g、当归20g

川芎12g、柴胡9g、白芍12g、竹叶12g、郁金9g

本病案系肝热气滞为病,取方中龙胆草大苦大寒,直泻肝火为君药;川军、焦栀子协助龙胆草清泄肝经实火,导热下行,热从大便分消为臣药;当归、川芎、白芍活血养肝柔肝,柴胡、郁金疏肝理气共为佐药;焦栀子、竹叶清热除烦,引热从小便而出为使药。诸药合用共达清肝疏肝,理气解郁之效。

配合用药:二甲双胍250mgTid,餐后口服。

2周后诸症好转,改用丹栀逍遥散加减。4周后病情稳定,则改用益气养阴之“降糖甲片”长期服用,患者长期在本院就医,控制良好。

病案结语一:上述5案均为阴虚热盛型,病程较短,发病年龄较轻,并发症较少,以热证、实证、阳证为其共性。由于病因和发病机制不同,各案有所差异:病案1、2、3均为胰岛β细胞功能受损以至衰竭(C-P、胰岛素水平低下),胰岛素绝对不足的1型糖尿病。案1、2为免疫介导胰岛β细胞功能受损,抗体GAD、ICA均阳性,为1A型糖尿病。案1于儿童时期发病,发病急,病情重,具有典型的三多一少症状,尿酮体阳性,体型偏瘦(BMI<21),证属消渴病,阴虚热盛型之肺胃热盛型,为典型的1A型糖尿病;病案2于成年后发病,尿酮体阴性,发病类似2型糖尿病,体型偏瘦(BMI<25),证属胃火炽盛,GAD、ICA抗体阳性等特点,为典型成年发病1A型糖尿病(LADA);病案3于青年时期发病,年龄较小(<35岁),有阳性家族史(母系遗传),线粒体基因突变,胰岛β细胞受损(C-P水平低下),GAD、ICA抗体阴性,对口服降糖药不敏感,最终需要胰岛素治疗,伴耳鸣,证属心火亢盛,为典型成年特殊型糖尿病(MODY)。病案4、5均于成年发病,伴高血糖、高血脂、高胰岛素血症,体型偏胖(BMI>25),表现以胰岛素抵抗为共性的2型糖尿病,其中案4并发高血压、性功能亢进,证属肝阳亢盛;案5证属肝火上炎。

总之,通过上述具体病例特点列举,作为分型及鉴别诊断的依据。遵循中医分型辨证,个体化诊治,联合降糖西药,具有增强降糖力度,提高疗效,改善症状,以预防并发症的发生与发展为主要目标。

本文内容摘自:林兰主编《现代中医糖尿病学》,人民卫生出版社第1版(2008年5月1日)。本文仅限百科名医网独家使用,未经授权,请勿转载和刊发!

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