急性冠脉综合征稳定期导致心搏骤停可能性的临床预测
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急性冠脉综合征稳定期导致心搏骤停可能性的临床预测
冯庚 主任医师  |   北京急救中心 急诊科
创建:2015-02-09
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急性冠脉综合征(ACS)稳定期是指ACS特别是其中的心肌梗死急性期发作过后,在一个较长时间段患者病情处于相对平稳状态的时间段,也称为心肌梗死的恢复期或陈旧期,这段时间可能是几个月、几年甚至几十年,其长短取决于患者的心脏及全身因素。由于心肌梗死后留下的斑痕是产生室性折返的发源地以及其他多种因素的作用,形成了孕育心搏骤停的温床,故在这段时间内,部分患者仍然面临缓慢的、逐渐升高的心搏骤停乃至发生心源性猝死的危险,文献报道在心肌梗死发生后的头两年,患者猝死的发生率在11%~18%,因此对ACS稳定期患者的心搏骤停可能性的预测同样十分重要。

1.年龄

Framingham研究显示,冠心病患者心源性猝死的发生率与年龄呈负相关,在45~54岁之间死亡的男性冠心病患者中心源性猝死的比例为62%,而在55~64岁与65~74岁之间的患者,这一比例分别下降至58%与42%。但对于已经发生过ACS并处在发作过后的稳定期的患者,其心脏相关性死亡的发生率随着年龄的增加而增加,患者年龄越大,其心脏功能及全身情况越差,故发生心搏骤停的可能性越大。

2.病史和家族史

多项研究指出心肌梗死史是导致猝死的独立危险因素,慢性的梗死后瘢痕是陈旧心梗患者发生的折返性室性快速性心律失常的基础,这种折返可以在梗死后很短的时间内发生,也可在梗死发生数年以后出现。而且这种心肌内的折返并不一定与心肌缺血有关,故陈旧性心梗患者就是心搏骤停的高危患者。在上述患者中,发生过心搏骤停的患者的危险性更大。有报告指出陈旧心肌梗死患者的年猝死发生率为5%左右,而心肌梗死后合并室性心动过速及室颤者经抢救成功者,在其ACS稳定期或陈旧期的猝死发生率上升至30%,由此可见心梗后合并过室颤室速的患者是在ACS稳定期需要重点监护和防范的对象。此外家族猝死史也是患者是否发生室颤的预测因素,荷兰阿姆斯特丹医学研究中心Dekker等根据702例患者的研究报告表明,病例组家族心源性猝死发生率明显高于对照组(43.1%对25.1%,OR=2.72)。

3.心功能不全

心肌梗死后心功能不全的存在提示患者发生了较大面积的心肌丧失和较严重的心肌损害,由于心脏有强大的代偿能力,但一旦出现心功能不全,就提示患者的这种代偿能力基本丧失殆尽,故无论是患者的近期和远期预后都较差。心功能损坏的程度可以用左室射血分数(LVEF)衡量,LVEF值对心肌梗死后2年的总死亡率、心脏性猝死和心脏性死亡率有重要的预测作用。文献报道LVEF值分别为30%~40%、21%~30%和<20%的患者心脏性猝死年发生率为3.2%、7.7%和9.4%,其相关内容将在后面的文章中详细讨论。

4.室壁纤维化和室壁瘤

有人认为急性心肌梗死后ST段持续上移者大致可能有两种情况,一是发生了室壁纤维化,一是发生了室壁瘤(瘢痕导致的局部室壁在心脏收缩时反向扩张)。这两种情况都提示患者发生了比较严重的心肌梗死,其预后较差,有临床报道室壁纤维化的一年病死率为14%,室壁瘤者的一年病死率为49%,有上述情况者属于心搏骤停的高发人群。

5.快速心率

心脏搏动频率超过正常心率的上限者称为快速心率,这类患者平素的基本平均心率常常明显高于80次/min甚至更快。快速心率提示患者的交感神经的兴奋性增加,在这种状态下其室颤阈值降低,容易发生恶性心律失常。37个国家共同参与的SYMPHONY试验结果表明,预示90天死亡的最强危险因素之一就是随机入选时的快速心率。

6.ACS发作时的心电图ST改变的累积值

根据Dekker等的研究报告,ACS发作入院时累积的心电图ST段变化值是日后是否发生室颤的主要预测因素之一,累积的ST段变化值越大,患者发生心搏骤停的可能性越大,报告指出患者的ST段每变动(上移或下移)10mm,室颤发生的比值比(OR)为1.59。

7.其他

其他的一些增加冠心病发病率的心血管危险因素也被认为与心搏骤停有关,如吸烟、低运动量、肥胖、高血压、高血脂及糖耐量异常等。此外心电图提示的心肌供血情况也有一定的预测意义,Bacquer对比利时9000余男女性的10年研究发现,心电图ST段和T波异常增加了4倍的心血管病死亡危险,且与性别无显著的交互关系。

综上所述,心脏缺血导致的各种心肌结构改变造成了心搏骤停的客观条件和物质基础,此时如有促发因素,就容易导致心搏骤停的发生。在前提是已经确认了ACS时,对ACS导致心搏骤停可能性的预测分为三个等级,第一等级是针对病情危重的ACS患者,第二等级是针对病情相对较轻的一般ACS患者,第三等级是针对ACS慢性期或恢复期(主要是心肌梗死陈旧期)患者。ACS患者在近期有发生心搏骤停的可能,高危ACS患者近期发生心搏骤停的可能性较大,部分ACS稳定期的患者未来有发生心搏骤停的可能。其预测步骤见ACS导致心搏骤停可能性预测流程图。

      附:小结——ACS导致心搏骤停可能性的临床预测流程图




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